Historia Clinica

DATOS DE FILIACIÓN:

Paciente de 24 años de edad, soltero, nace y vive en Guambaló, 0cupación agricultor, instrucción secundaria completa, diestro, católico, mestizo.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Acude al servicio de emergencia por presentar tos intensa desde + o – 5 días atrás como fecha real y aparente causado aparentemente por exposición a la ceniza, además indica que desde + o - 3 días la tos es productiva y que la expectoración es blanquecina amarillenta en abundante cantidad, se acompañó de fiebre de 38 grados cuantificada por 5 días, aparte refiere dificultad para respirar y dolor torácico. La dificultad aumenta con el esfuerzo físico moderado, el dolor es en la región escapular derecha y va en forma transitiva a la parte anterior del torax. Paciente refiere no haber tomado medicamentos y que el siente que la tos aumenta de intensidad, esta es frecuente en el día y que la secreción ha ido aumentando.

RAS:

Paciente refiere que no ha escupido con sangre, no tto, a tomado agua de ?, con la que no pasó nada a la sintomatología.

Dolor no mejora en ninguna posición, Cianosis de más o menos 5 días, edema de miembros inferiores en tobillos y sensación de pensantes de las piernas y dolor en el hipocondrio derecho de más o menos 10 días y el siente que se intensificó en los últimos días el dolor es tipo continuo.

APP:

Presenta cuadro de bronconeumonía de 5 años atrás por lo que se hospitalizó y además crisis asmática desde la niñez hasta los 10 años de edad.

APF:

Abuelo materno fibrosis pulmonar y Ca de próstata, abuelo paterno diabetes, madre hipertensa.

ANTECEDENTES SOCIO CULTURALES:

Trabaja con exposición de abonos de gallina y palomas.

EXÁMEN FISICO:

PA: 140/92mmHg, FC 110 X minuto, FR 38 por minuto T° 38°C Talla 168cmt, peso 65 Kg

Consciente, orientado, álgico, en poisción decúbito lateral izquierdo, biotipo constitucional atlético, estado nutricional normal, piel normal,marcha normal, levemente deshidratado, cianosis en labios y mucosas orales, engurgitación yugular positiva, latido supraesternal, torax a la inspección de biotipo normosómico, se evidencia leve tiraje, aumento de la expansibilidad en el lado derecho, fremito aumentado en base derecha, frémito aumentado en base derecha, limite hepatopulmonar 4-5-5, EID, se coloca a paciente en decúbito lateral izquierdo y al percutir se observa matidez a nivel del 4 EID, línea paraesternal derecha, 5 EID a nivel de la línea media clavicular, 6to EID línea axilar anterior, media y posterior, matidez en base derecha, a la auscultación ausencia de murmullo vesícular en tercio medio inferior de campo pulmonar derecho, soplo sistólico en foco mitral grado II/IV, hepatomegalia, edema de miembros inferiores de pie a tercio medio de la pierna.

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