Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

No. IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE EDAD: 4 años GENERO:

Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 29-octu -2008 LUGAR DE NACIMIENTO: Valledupar

ESCOLARIDAD: párvulo OCUPACION: Estudiante

PROCEDENTE: Valledupar TELEFONO:

DIRECCION:

ACOMPAÑANTE: Madre

FECHA: 5- octu - 12

REMITIDO POR:

TEXTO DE LA INTERCONSULTA – EXAMENES PARA CLINICOS

Paciente quien presenta cuadro desde los dos años de edad con hiperactividad

Con poco acatamiento de ordenes pareciera que no escuchara y con poco control de los impulsos y no diferencia entre comestible y no comestible, asiste a escuela pero no realiza las actividades y por lo cual se le remite al examen neurológico normal

Resonancia Magnética de cerebro

Potenciales Evocados Auditivos

Tratamiento y recomendaciones.

MOTIVO DE CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:

Refiere la madre que el niño presentaba comportamientos y movimientos raros y no prestaba atención cuando le hablaban.

2. ANTECEDENTES

PERSONALES Es un paciente de 3 años de edad pocas actividades en las que pueda realizar por sí solo, actualmente se encuentra en procesos terapéuticos los profesionales de psicología, fonoaudiología ocupacional, comenta la madre que ha mejorado su comportamiento en las pataletas y llantos.

Desarrollo cognitivo: Conoce espacio más no tiempo es egocéntrico pocas instrucciones.

Estado físico actual: Enfermedades virales se le detectó un chiari tipo 1

Hábitos: Normales

Sueño: Normal

Comida: Ahora se encuentra comiendo antes no comía

Problema de conducta: Pataletas

Respuestas emocionales frente a situaciones diversas: Distingue la parte afectiva- profesora -abuelo

ANTECEDENTES MEDICOS:

- Traumáticos: Ninguno

- Patológicos: Ninguno

- Farmacológicos : Ninguno

- Alérgicos: Cambios de temperatura- asma - polvo

- Quirúrgicos: Ninguno

- Tóxicos: No ninguno

Exámenes para clínicos: Tac, Resonancia magnética, terapia ocupacional y física faltan realizarle los potenciales.

Diagnostico medico: De acuerdo al criterio del DMS O CIE10 Autismo

FAMILIARES Composición familiar: El paciente vive con el papá, la mamá y los hermanos.

Enfermedades familiares, situación socio económica, Antecedentes de la enfermedad o síntomas en otros integrantes de la familia. No ningunos.

Posibles problemas familiares o conyugales: Normal buena relación con afecto.

3. QUEJAS SUBJETIVAS

DE FAMILIARES Y ADULTOS EN LOS DIVERSOS CONTEXTOS DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL INDIVIDUO

Comportamiento.

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