Historia Clínica

“Historia clínica”

Ficha clínica

Nombre: anónimo edad: 65 años sexo: femenino Religión: católico. Ocupación: ama de casa.

Ciudad de origen: el grullo, Jalisco residencia actual: las huertas. Escolaridad: 4to de primaria

Estado civil: casada.

Principio y evolución del padecimiento actual:

Paciente que refiere dolor en las extremidades inferiores, con edema y ulcera en pie derecho, acude a este hospital porque el pasado 23 de abril fue a la tienda (2 cuadras) y sintió dolor intenso en ambas piernas con una intensidad de 10/10 este episodio no es el primero que ella refiere, llego a su casa y levanto las piernas pues antes eso había ayudado pero esta vez no por lo que decide acudir a este hospital.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre finado de infarto hace 30 años.

Madre falleció por la edad.

2 hermanos con hipertensión.

1 hermana con diabetes.

Antecedentes personales no patológicos:

Casa con todos los servicios. Cuarto: 1X2 alimentación: regular

Higiene: regular. Tabaquismo: desde los 16 años hasta los 40 a razón de 5 cigarros diarios. Alcoholismo: negado. Transfusiones: negativo inmunizaciones: ignorado. Exantemas de la infancia: ignorado.

Antecedentes ginecobstetricos

Menarca: 14 años menopausia: 50 años embarazos: 5 1 pareja sexual.

Antecedentes personales patológicos:

Antecedentes quirúrgicos: negado

Diabetes mellitus: diagnosticada hace 4 años, tratada con metformina.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Refiere la paciente dolor en extremidades inferiores de 1 año de evolución que en su inicio era de menor intensidad, que se aliviaba cuando elevaba los pies.

Refiere la paciente que se le hinchan los pies al avanzar el día y que necesitaba elevar sus pies para bajar un poco el edema.

Ulcera con 1 mes de evolución, de características para pensar en ulcera venosa.

Exploración física:

TA de ingreso: 115/80 mmHg TA 24 de abril: 120/90 mmHg Frecuencia cardiaca: 85 x Frecuencia respiratoria: 15 x temperatura: 36.5°C

Paciente en buen estado, cooperadora, consciente, de piel moreno claro, cabello de implantación normal, cuello cilíndrico, no se aprecia ingurgitación yugular, no se auscultan ruidos agregados, abdomen simétrico, plano, sin cicatrices, ruidos peristálticos presentes, extremidades inferiores cambios de coloración a nivel de los maléolos, ulcera con tejido de granulación en la periferia de bordes elevados y piel seca, que rebasa la altura de la piel, se aprecian varices de distintos tamaños, pulsos presentes de intensidad y frecuencia adecuada.

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