Ejemplo de una historia clínica completa.

HISTORIA CLÍNICA

Elaboró: Mayra Cecilia García Vargas.

Fecha: Miércoles 14 de Septiembre del 2016 / Consultorio 12 Turno matutino.

Grupo: 3130

I.INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Adriana Cano Escobar  NSS:                      Género: Femenino Edad: 57 años Lugar y fecha de nacimiento: Delegación Cuauhtémoc CDMX. 18 de Abril de 1959 Domicilio: Avenida del taller 624, interior 2 colonia Jardín Balbuena. Delegación: Venustiano Carranza Código postal: 159000 Teléfono: 57 68 35 03  Estado civil: Soltera Escolaridad: Secundaria completa. Profesión u ocupación: Ama de casa   Religión: Católica    Nacionalidad: Mexicana.  Persona responsable del paciente: María Guadalupe Vélez Escobar  Teléfono: 57 68 35 03   Dirección: Avenida del taller 624, interior 2 colonia Jardín Balbuena.  Delegación: Venustiano Carranza  Código postal: 159000

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: Madre con cáncer cervicouterino, diabetes e Hipertensión sin apego al tratamiento, finada a los 57 años por falla renal.

Padre: desconoce. Abuela paterna finada por derrame cerebral a edad no especificada.

Hermana de 58 años con diabetes, hipertensión y glaucoma en tratamiento, edad de diagnóstico no especificada. Hermana de 59 años con diabetes, hipertensión y glaucoma, edad de diagnóstico no especificada. Niega antecedentes de  enfermedades tiroideas, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas y reumáticas.

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: Habita en departamento rentado, convive con 6 personas, cuenta con 2 recamaras (hacinamiento, en una habitación duermen 4 personas y en otra 2) con 4 ventanas en total, cuenta con todos los servicios (agua, drenaje, luz, gas), niega convivencia con mascotas.

Hábitos higiénicos individuales: Baño y cambio de ropa diarios, lavado de dientes 2 a 3 veces al día. Lavado de manos después de ir al baño y antes de comer y cocinar.

Alimentación: Realiza 2 comidas al día, carne roja 1 vez al mes, pollo 3/7, frutas y verduras 2/7, leche 7/7, yogurth 3/7, tortillas 3 piezas al día, bolillos 3 al día, pan dulce 2/7, agua 2 litros al día, refresco 300 ml al día, niega consumo de alimentos en la vía pública.

Ocupación actual y previa: Laboró en casa durante 18 años, realizando labores domésticas. Actualmente desempleada.

Uso de tiempo libre: Teje, borda, anteriormente (previo a sus quimioterapias) bailaba durante 1 hora diaria.

Inmunizaciones: Refiere contar con todas las vacunas de la infancia. Vacuna anti influenza y tétanos hace 2 años.

Conciencia de enfermedad.  Está consciente de las enfermedades que padece.

Antecedentes personales patológicos:  

Varicela, sarampión y rubéola en la infancia sin complicaciones, edad de aparición no especificada. Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada en 2008 en tratamiento con Enalapril y metoprolol (1 cada 12 horas). Glaucoma a los 78 años. Cáncer de mama (primera aparición) en 2008, segunda aparición 2013, ambos en seno izquierdo. Primer cáncer tratado con mastectomía bilateral en 2008. Biopsia profunda en 2013 en cuadrante mamario superior externo con presencia de tejido cancerígeno tratado con 6 quimioterapias (protocolo rojo/platinado). Displasia cervicouterina en 2003, tratamiento quirúrgico con “cono” sin complicaciones. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica hace 5 años en tratamiento con salbutamol, bromuro de ipratropio y beclometasona. Parálisis facial del lado derecho desde hace 10 años (en 2006). Astigmatismo y miopía en ambos ojos desde los 22 años, uso de lentes, no recuerda graduación.

Quirúrgicos: Apendicectomía a los 26 años, resección de lipomas a edad no especificada, mastectomía bilateral 2008 sin complicaciones.

Traumáticos: Fractura de rodilla izquierda en 2005, tratada con yeso sin complicaciones. Tabaquismo: inicia a los 17 años consumo de tres cuartos de cajetilla al día (aproximadamente 15 cigarros) durante 10 años. Actualmente no fuma.    Alcoholismo: inicia a los 18 años con bebidas fermentadas, ocasional con frecuencia de 1 vez cada 3 meses llegando siempre a la embriaguez, actualmente consume alcohol cada 2 meses. Alérgica al metamizol.

Niega transfusiones y convulsiones.

PADECIMIENTO ACTUAL: Refiere Rinorrea hialina desde hace 3 días acompañado de rinolalia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Refiere Rinorrea hialina desde hace 3 días acompañado de rinolalia. Sibilancias audibles desde hace 8 días, palpitaciones en reposo y disnea de medianos esfuerzos (desde hace 1 mes) al subir pendientes. Niega epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis y dolor torácico.

Aparato Digestivo: Reflujo gastroesofágicoo desde el 2006, aumenta con ingestión de alimentos altos en grasa, pirosis desde 2006, refiere dormir con 4 almohadas. Reflujo tratado con omeprazol y aluminio de magnesio. Náuseas y vómito de contenido alimentario hace 3 días, aumento de sensación de gases y meteorismo. Desde hace una semana ha tenido periodos de diarrea alternados con estreñimiento, dolor abdominal tipo cólico, urente que en ocasiones disminuye con la defecación, ha presentado en 2 ocasiones heces con moco, rectorragia (al realizar esfuerzo a la defecación). Refiere que la ingesta de alimentos ha disminuido en los 2 últimos meses por causas no especificadas (económicas).Niega  disfagia, halitosis, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, acolia, Hipocolia, melena y parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

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