Historia clínica de Pancreatitis, Litiasis vesicular, Tumor retroperitoneal

HISTORIA CLÍNICA Nº 2136081        [pic 1]

PANCREATITIS – TUMOR RETROPERITONIAL – LITIASIS VESICULAR

1. Ectoscopía:

Paciente varón de ± 50 años en decúbito dorsal activo, en AREG, aumentado de peso, facie compuesta. (Al momento de la H.C. 15 días después de ingreso a la sala de medicina interna).

1. Anamnesis:

Tipo: Directa

Calidad de información: Buena, px colaborador.

1. Filiación

• Nombre: Q. N. J.
• Servicio: Medicina Interna
• Sexo: Masculino ♂
• Edad: 47 años
• Fecha de nacimiento: 23/04/1972
• Lugar de nacimiento: Perú, Lima, Lima, Pueblo Libre, Hospital Santa Rosa – MINSA.
• Lugar de procedencia: Lima, Lima, Santa Anita. Desde hace 8 años.
• Domicilio Actual: Calle Fortaleza *** Santa Anita
• Ocupación: Chofer de vehículos medianos. (Px refiere que trabaja sentado ± 13h a diario, 6/7 días).
• Raza: Mestiza
• Estado Civil: Soltero
• Religión: Católica
• Idioma: Español
• Grado de instrucción: Superior técnico, completo
• Viajes en el último año: Niega, último viaje hace 8 años a Italia durante 15 días.
• # de celular del paciente: 914187***
• Persona responsable: Q. L. J. D. (hijo, 22 años)
• # de celular de la persona responsable: 989820***
• Modo de ingreso: Emergencia del H. N. 2 de mayo.
• Fecha de ingreso: 16/04/19 1:00 am
• Fecha de ingreso a sala: 16/ 04/19, 2:00pm a Servicio de Julián Arce
• Fecha de historia clínica: 30/04/19                                        Hora: 1:15pm
• Historia clínica elaborada por: Alfaro R.
• Cama: 30
• Estado del Px: Aliviado, refiere dolor 2/10 permanente

1. Enfermedad actual

• Tiempo de enfermedad: ± 27 días, al momento de la H.C. 30/04/19

                ± 13 días, al momento de EMG.   16/04/19

• Forma de ingreso: Insidioso
• Curso: Progresivo

• Signos y síntomas principales:

• Dolor abdominal
• Ictericia
• Náuseas
• Vómitos
• Sensación de Alza Térmica

Relato cronológico

Paciente refiere que 13 días antes del ingreso presentó un dolor ubicado en epigastrio tipo cólico, sin irradiación, de intensidad 2/10, el dolor se agrava con la flexión abdominal y luego de ingerir alimentos, y calma momentáneamente con el reposo, sin embargo, el dolor persiste siendo de duración prolongada a cualquiera hora del día. Niega síntomas asociados.

07 días antes del ingreso, el mismo dolor se irradia a los hipocondrios y espalda en forma de cinturón, aumentando a una intensidad 4/10, el dolor se agrava con el consumo de alimentos y bebidas frías y no le permite mantenerse de pie por más de 30’, calma momentáneamente con el ayuno y la ingesta de analgésicos (4 veces), no refiere nombre ni dosis, sin embargo, el dolor persiste a cualquier hora del día, pero se intensifica post-ingesta de alimentos. Síntomas y signos asociados, paciente refiere náuseas, vómitos biliosos, 1 o 2 veces por día, vinagreras a cualquier hora del día y noche, pigmentación amarilla de los ojos, “fiebre” no cuantificada durante el día sin escalofríos, orina color “té cargado” y deposiciones tipo diarrea “verdosas” durante 3 días de frecuencia esporádica, 3 cámaras por día.

01 día antes del ingreso, sigue presentando el mismo dolor en epigastrio con irradiación total de abdomen, aumentando de intensidad a 7/10 alrededor de las 7:00pm, luego de 2h aumenta a 8/10, y 5h después a 9/10, el dolor no le permitía mantenerse de pie por su cuenta, por lo cual es traído a EMG del HNDM el día 16/04/19 a la 1am aprox. Síntomas asociados, los vómitos biliosos fueron persistentes, progresivos y aumentando en frecuencia, llegando a 8 vómitos horas antes del ingreso, se presentó heces color “negro” desde hace 3 días, los demás síntomas 7 días antes del ingreso persistieron.

Funciones biológicas

• Apetito: Disminuido, 03 por día. Alimentos ligeros, bajos en grasa y en cantidad. Dieta blanda.
• Sed: Aumentada, ±3L. Habitualmente, ±1.5L.      
• Sueño: Disminuido, 4h.
• Peso: Disminuido, el px pesaba 132kg 1 mes AI, al momento de ingreso pesó 105 kg, 14 días después, al momento de la H.C., pesó 91 kg.
• Orina: Aumentada, 06 veces por día, 01 vez por noche, orina color “té cargado”, volumen aumentado.        
• Deposiciones: Aumentadas, 07 días AI esporádicamente presentaba diarreas verdosas con 3 cámaras por día, presentó melena durante 3 días AI 1 cámara por día. Resto de días: conservado, 1 vez por día con características normales.
• Sudor: Aumentado, paciente refiere SAT esporádica, sin escalofríos.
• Laxantes: No usuario.
• Sedantes: No usuario.
• Estado de ánimo: Óptimo.

1. Antecedentes

1. Antecedentes Personales

1. Generales:

• Vivienda
• Material de construcción: Material noble
• Servicios básicos: Agua, luz y desagüe
• Número de habitaciones: 7
• Número de habitantes: 1
• Índice de hacinamiento: 0
• Crianza de animales: 1 perro y 1 loro
• Residencias anteriores: Niega
• Viajes recientes en el último año: Niega
• Vestimenta: Adecuada para la estación
• Alimentación:

• Nro. Comidas: 3 veces al día
• Tipo de alimentación: Rica en carbohidratos (frituras, rico en grasas).

• Hábitos nocivos:

• Alcohol: refiere consumo de alcohol

Desde los 18 años hasta los 44 años aproximadamente

• Tabaco: refiere consume tabaco

Desde los 28 años hasta los 34 años aproximadamente

• Droga: niega
• Café: refiere consumo de café

Hace 6 años aproximadamente ingería constantemente lo dejo hace 4 años.

1. Fisiológicos

• Prenatales: eutócico- Hospital Santa Rosa- Distrito: Pueblo Libre
• Desarrollo psicomotor: normal
• Control de esfínter: conservado
• Desarrollo sexual
• Primera relación sexual: no refiere
• Preferencia sexual: heterosexual
• Nro de parejas sexuales: no refiere
• Uso de anticonceptivos : no refiere

1. Patológicos

• Enfermedades de la infancia: Niega
• Enfermedades en la adolescencia y adultez:
• Infecciosas
• ETS: Niega.
• TBC: Niega
• Hepatitis B y D: Niega
• VIH: Niega
• No infecciosas
• HTA: Refiere que si tiene

    Donde se Dx: Hospital 2 de mayo

    Cuando se Dx: Hace 1 año aproximadamente

     Tratamiento: Losartan 100 mg/d

• Gastritis: refiere que si tiene

Donde se Dx: Hospital 2 de Mayo

Cuando se Dx: hace 2 años aproximadamente

Tratamiento: Omeprazol una capsula por día        

• Niega Diabetes Mellitus, Asma.
• Accidentes: Refiere haber tenido un accidente automovilístico en el año 2000, en Milán-Italia, estuvo 2 años internado de los cuales 8 meses estuvo en coma

• Fracturas: peroné, fémur, clavícula
• Órganos lesionados: hígado, pulmón

• Antecedentes quirúrgicos: Sí

Operación del hígado: extirpo una parte

• Peritonitis por apendicitis
• Donde se Dx: Hospital Bravo Chico
• Cuando se Dx: 5 años        
• Intervención quirúrgica: apendicectomía

• Transfusiones: Niega transfusiones sanguínea

1. Especiales

• Inmunizaciones: No refiere
• Alergias a medicamentos/ alimentos: Niega
• Alergia a alimentos: Al pavo
• Rx de Tórax: Hace 10 días aprox.

1. Antecedentes Familiares:

• Padre: Sano 95 años.
• Madre: Infarto

Edad: 60 años

Lugar donde falleció: en su domicilio

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