Historia clínica de absceso cerebral

NOMBRE: DIDIER ALBERTO PINTO LOPEZ

CC: 1054561288 DE LA DORADA

EDAD: 22 AÑOS

SEXO: MASCULINO

FECHA NACIMIENTO: 07/04/1994

ORIGEN: LA DORADA

PROCEDENCIA: PUERTO BOYACA

DIRECCION: VEREDA LAS PALOMAS

OCUPACION: AGRICULTOR

ACOMPAÑANATE: YANETH MUÑOZ                   PARENTESCO: ESPOSA

EPS: CAFESALUD

CLÍNICA: SALUDCOOP                                            CAMA: 316

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR DE CABEZA

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 22 años de edad con cuadro clínico de inicio el 15 de enero de 2017 consistente en cefalea en horas de la mañana tipo pulsátil zona temporal derecha, de intensidad 2/10  irradiada a pabellón auricular ipsilateral, que no mejora con la analgesia tipo acetaminofén acompañada de fiebre subjetiva  diaforesis y malestar general que inician en horas de la noche. Al dia siguiente la cefalea aumenta de intensidad 5/10, a pesar de auto medicarse con acetaminofén y aspirina por lo cual acude a la farmacia más cercana en donde le administran diclofenaco intramuscular lo cual mejora el cuadro de dolor, pero en horas de la noche aumenta el dolor acompañado de fiebre subjetiva nuevamente. Al dia siguiente por no mejoría de su sintomatología acude nuevamente a farmacia en donde se le es administrada una nueva dosis de diclofenco IM, lo cual mejora su sintomatología por aproximadamente 2 horas. El paciente continúo con cefalea, malestar general e hiperoxia como únicos síntomas hasta el dia 26 de enero con analgesia lo cual en varias ocasiones impidió sus labores de agricultura, ese dia en el trascurso de horas de la mañana presento cuatro episodios eméticos de contenido alimentario, acompañado de parestesia en mano izquierda, visión borrosa de lado izquierdo y sensación de vértigo motivo por el cual deciden acudir a la ESE José Cayetano López de Puerto Boyacá en donde se les he diagnosticado migraña de manejo ambulatorio con fencafen y migrañon cada 8 horas lo cual mejoraba la sintomatología, el 31 de enero al realizar en horas de la mañana labores de ordeño presento visión borrosa, malestar general, diaforesis con posterior perdida del estado de alerta acompañado de convulsión, con desviación de mirada hacia arriba, bruxismo e hiperventilación aproximadamente por 10 minutos, con recuperación en estado de somnolencia, confuso y cuadriparesia a los 30 minutos, posterior a ello se pudo movilizar con ayuda y acuden nuevamente al hospital de Puerto Boyacá en horas de la tarde aproximadamente a las 02:00pm encontrándose en el hospital presenta sensación de vértigo, malestar general con posterior convulsión tónico clónica generalizada con desviación ocular recibe tratamiento y es estabilizado.  Estuvo en observación neurológica con sintomatología de sensación de vértigo, somnolencia, múltiples episodios eméticos, malestar general. El 4 de febrero piden retiro voluntario y acuden a la clínica Saludcoop de la ciudad de Ibagué en horas de las tarde por el servicio de urgencias, ingresa paciente somnoliento, estable hemodinamicamente sin ninguna otra alteración al examen físico, con examen neurológico sin alteraciones, es hospitalizado e inicia tratamiento con acetaminofén 1 gramo cada 8 horas, ese mismo dia el paciente refiere síntomas premonitorios de convulsión por lo cual inicia tratamiento con fenitoina tableta de 100 MG 3 cada noche y Omeprazol 20 mg VO cada dia, al siguiente dia se solicita TAC de cráneo simple el cual posteriormente evidencia zona hiperdensa, con capa hipodensa, bien definida con edema  temporal derecha por lo cual se interconsulta a neurocirugía, se solicita serología treponemica la cual es no reactiva, toxo IgG e IgM negativas,  el 6 de febrero neurocirugía pidió descartar absceso cerebral por lo cual se solicita RNM y TAC de senos paranasales y se inicia tratamiento antibiótico con ceftriazona 1 gramos IV cada 12 horas y vancomicina 2 gramos IV cada 12 horas, con cuadro hemático con GB: 9.86 NEU: 7.86  LIN 1.06 GR:4.59 HTC: 40,70 Hb: 14.00 PLT: 234.000, PCR :2.10, el 9 de febrero se revisan los exámenes y se es diagnosticado con absceso cerebral localizado en zona temporal derecha, el 10 de febrero inicia tratamiento con metronidazol 500mg iv cada 8 horas y se practica craneotomía temporal derecha para drenaje de absceso intraparenquimatoso supratentorial, se extrajo 15cc de materia purulento con muestra para estudio, cirugía sin complicaciones, presento dos episodios eméticos cada uno en los dos días siguiente a la cirugía, sin ninguna otra sintomatología. Reportes de hemocultivo a los 7 días negativo y urocultivo a las 72 horas negativas, cultivo de gérmenes comunes de secreción intrecraneal con presencia de staphylococcus aureus, y coloración gram con cocos gram positivos +++. Actualmente paciente refiere resolución de su cuadro clínico en espera de evolución clínica y terminación de tratamiento antibiótico con CH de 21 de febrero con GB: 4.83 NEU: 2,64  LIN 1.06 EO: 12.70 GR: 4.51 HTC: 40,20 Hb: 13.70 PLT: 164.000, PCR: 1.10 mg/dl VSG: 33mm/1h.

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