Historia clínica gastroenterología

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GASTROENTEROLOGIA

Alumno: Salazar Velasco Jose Abraham

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HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación

Nombre: luna Quintanar María de Jesús

Edad: 51 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada

Religión: católica

Ocupación: servidora publica

Escolaridad: secundaria

Servicio: cirugía

Tipo de interrogatorio: directo

Lugar de nacimiento: Distrito Federal

Lugar de residencia: Distrito Federal

Antecedentes heredofamiliares

Madre  viva de  75 Diabetes mellitus 2; hipertensa

Padre finado  hace 2 años por infarto agudo al miocardio

6 hermanos vivos; refiere 1 hermana con asma y DM 2

3 hijos aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos

Habita en casa propia construida de tabique piso de concreto techo de bóveda cuenta con 5 habitaciones, cohabita con 4 personas, habitan 2 personas por habitación convive con numerosas aves, canarios, pericos 1 loro y un perro; baño diario con  cambio de ropa interior y exterior diario, cepillado de dientes 2 veces al día

Alimentación  verduras 7/7, Carne 3/7, Lácteos y derivados 7/7; consume 2 litros de agua al día

Refiere actividad físico de 1 hora la cual consiste en caminar varias calles; además se refiere siempre activa  durante el día  por su trabajo,

Combe negativo Esquema de vacunación completo, etilismo negativo; tabaquismo  que dejo hace 10 años a razón de 3- 5 cigarrillos al día

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades infecciosas: interrogado y negado

Alérgicos: interrogado y negados

Quirúrgicos: 1 cesárea

Crónico Degenerativos: Diabetes mellitus 2 con 16 años de evolución; tratada con glibenclamida+ metformina

Traumáticos: Fractura de codo a los 40 años

Enfermedades previas al ingreso: Negados

Reumatológicas: interrogados y negados

Neoplásicas: interrogados y negados

Transfusionales: Interrogados y negados

Padecimiento actual

Paciente femenino de 51 años que inicia su padecimiento el jueves 25 de mayo;  con dolor de 2 en la escala de EVA  en el primero ortejo del pie derecho, posterior a haber pisado una tachuela; misma que no le dio mucha importancia hasta el día 31 de mayo en donde se agudiza el dolor con un 5 en la escala de EVA y observa una secreción purulenta, fétida y hemática proviene de su pie, por lo que acude a facultativo  para su ingreso; actualmente refiere mejoría en su estado  

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