Historia clínica ginecológica – internación

Historia clínica ginecológica – internación

Apellido y nombre de la paciente …. Número de HC

20-05-17        9 hs

MC: atraso menstrual y dolor en hipogastrio

EA: paciente de 38 años g5 p3 que ingresa a centro obstétrico presentando atraso menstrual de 7 semanas y dolor en hipogastrio de 12 hs de evolución e intensificación del mismo en las ultimas 2 hs.

AP: no refiere

AF: madre dbt

AQ: salpinguectomía izquierda por embarazo ectópico

AG:

• Menarca: 13 años
• Fum: 10/04/2017
• Cm: irreular 7/30
• G5 p3
• Lactancia: si (1 año)
• Irs: 14
• Mac: barrera
• Tbq: si (20 cig/dia)
• Alcohol: no
• Drogas: no
• Flujo: si
• Dismenorrea: no
• Dispareunia: a veces
• Sinusorragia: no

Examen físico:

• Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona
• Ta: 90/60
• Fc: 95
• T° 36
• Respiratorio: buena de entrada de aire biteral, sin ruidos agregados
• Cardiovascular: r1 y r2 en cuatro focos, silencios libres, diuresis conservada
• Abdomen: blando, depresible, doloroso en hipogastrio y fid con reaccion peritoneal, rha positivos, catarsis conservada

• Especuloscopía: cuello rosado, sano

• Tv: vagina elástica, eutermica, cuello formado, posterior, cerrado. Útero en avf aprox. 8x5x4 cm anexos no se palpan, fsd posterior: abombado, cuello doloroso a la movilización

Se reliza ecografia ginecologica:

• Útero en avf de 94x49x69 cm, cavidad deshabitada. Endometrio de 19 mm. Anexo derecho no se visualiza por interposicion de abundante gas intrabdomiinal, se visualiza liquido en fsd de 9mm y liquido libre en espacio de morrison

Se realiza culdocentesis:

• Se obtiene 10 cc de material hemático

Diagnóstico de internacion:

• Abdomen agudo ginecológico secundario a embarazo ectópico

Solicito laboratorio de guardia:

• Sub bhcg
• TRHIV

Indico:

• CSV por turno
• NPO
• PHP sol fisiologica
• Sonda vesical

11 hs

Trhiv -  hto , hb 14 g/dl, gb 8800, plaq 283.000 gluc. 144 (no ayuna) uera 39, cr o,78 ionograma s.p coagulo s.p sbhcg +

12 hs paciente lúcida, orientada, ta100/70 afebril, en condiciones de pasar a quirófano para laparotomía exploradora

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