Historia clínica obstétrica

Historia clínica obstétrica

Interrogatorio directo                                                                                 02-11-15      

11:35 hrs

Nombre: Gutiérrez Ávila María Cristina      

Sexo: femenino

 Edad: 25 años

Fecha de nacimiento: 25/07/1990      

Estado civil: unión libre  

Nacionalidad: mexicana  

Lugar de residencia: Iztapalapa, D.F.    

Ocupación: ama de casa      

Escolaridad: Secundaria trunca  

Religión: católica

AHF: Padre vivo (46 años de edad) con DM2 de 15 años de diagnóstico, Madre viva (40 años de edad) con HAS de 5 años de diagnóstico, Abuela materna finada a los 42 años por CA de mama, tíos y primos Hipertensos.

APNP: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, vive con 3 personas más, niega hacinamiento, alimentación moderada en cantidad y calidad (a veces sólo realiza una comida al día), cepillado de dientes dos veces al día, baño diario con cambio de ropa interior y exterior, niega zoonosis, refiere esquema de vacunación completo, Grupo sanguíneo O Rh positivo.

APP: Niega enfermedades crónico degenerativas. Refiere ingreso al hospital a los 9 años de edad por apendicitis, por lo cual recibe cirugía de apendicetomía, sin complicaciones.

No presenta: alergias a alimenticias ni medicamentosas, traumatismos, transfusiones sanguíneas,  tabaquismo, alcoholismo ni toxicomanías.

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarca: 12 años de edad, IVSA: 17 años de edad, NPS: 2, Ciclos menstruales de 30x4, Niega uso de MPF, Papanicolaou y colposcopia no realizados, ITS negadas. Gesta 2, Aborto 1 (interrupción legal del embarazo hace 3 años), FUM: 31/04/2015, hoy embarazo de 30.6 SDG x FUM y 31.2 por USG de primer trimestre de embarazo del 29/06/15, FPP: 07/02/16 por FUM. Niega salida de líquido o sangrado vaginal durante embarazo. Refiere control  prenatal en centro de salud desde segundo mes de embarazo.

Padecimiento actual:

Paciente Femenina de 25 años de edad, G2, A1, que es referida de centro de salud por presentar cifras de TA elevadas en sus últimas consultas prenatales, enviada a ginecología del segundo nivel de atención con el Dx de Hipertensión gestacional a descartar.

La paciente refiere dolores de cabeza, presencia de acufenos y fosfenos de predominio nocturno, y medidas de TA en domicilio, mayores a 140/90 mmHg. 

Exploración física:

TA: 130/70    FC: 82   FR:19   Talla: 1.62m   Peso: 68.400 Kg

Paciente consiente, orientada y cooperadora, sin alteraciones neurológicas, con buena hidratación y coloración de mucosas, campos pulmonares bien ventilados, FC rítmica sin alteraciones, no se palpan gangliomas en cuello y tórax, abdomen globoso a expensas de embarazo de 34.6 SDG por FUM, a la palpación FU de 25 cm, presencia de movimientos fetales, producto longitudinal con presentación cefálica, dorso izquierdo, FCF: 142 lpm. Inspección de genitales exteriores sin alteraciones, al tacto; cérvix posterior puntiforme y sin borramiento.

Dx: Embarazo de 30.6 SDG por FUM + Hipertensión gestacional en estudio

      + STDP

Plan: Se refiere a nutrición para iniciar dieta de hipertensión. Se inicia protocolo de estudio para diagnóstico: Perfil preclamptico y USG. Cita en 1 mes para valorar resultados de laboratorio. Se le indican datos de alerta para acudir con cita abierta a urgencias de gineco-obstetricia.

Elaborada por: García Sánchez Cohinta Zohar

Historia clínica ginecológica

Interrogatorio directo                                                                                 04-11-15      

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