Historia clínica psiquiátrica

Historia clínica psiquiátrica

Nombre: juan camilo Yepes

Identificación: c.c 1037688462

Años: 20 años

Residente: envigado

MOTIVO DE CONSULTA: “por locura” paciente, “estaba muy desequilibrado” madre

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 20 años de edad, quien es traído por su madre por cuadro clínico de aproximadamente un día de evolución consistente en estado  irritable, agresivo, con llanto fácil , muy triste “estuvo sobando un poste toda la tarde donde murió un compañero de él  y no se quería separar de poste ”  , refiere que estaban sentados en la cama y él decía “ que se le movía la cama” estando esta normal,   también dice que “ los cuadros lo miran mucho ” “cuando se baña lo mira un hombre”, la madre refiere que a los 11 años sufrió abuso sexual por un desconocido , desde ese día no es normal, empezó hacer muy nervioso , a tenerle miedo a todo y todos,  bajo el rendimiento escolar tanto que se tuvo que retirar del colegio, lloraba mucho y muy seguido , hace dos años le diagnosticaron esquizofrenia, le empezaron tratamiento con risperidona y clonazepam, suspendió tratamiento hace poco por problemas administrativos en el eps , es el primero ingreso por psiquiatría.

Paciente refiere que escucha voces de su amigo muerto, refiere que él tiene el poder de controlar los rayos , que siente mucho miedo que le vayan a hacer daño, relata que él se pone muy agresivo y que se pone muy triste por su amigo muerto .

ANTECEDENTES PERSONALES:

Psiquiátricos: esquizofrenia.

Medicamentos: risperidona, clonazepam.

Alérgicos: negativos.

Toxicológicos: fuma marihuana, cripa, no ha tenido tratamiento de rehabilitación, no recuerda cuando fue la última vez que consumió, niega consumo de alcohol.

Quirúrgicos: negativos

Antecedentes familiares: hipertensión arterial, diabetes, cáncer, un tía con intento de suicidio

EXAMEN MENTAL: paciente con buen porte, vestido adecuadamente , con actitud pueril, con risas insulsas , colaborador, estable contacto visual en la entrevista, consiente, orientado en tiempo, lugar y persona, euprosexico, con lenguaje fluido , discurso desorganizado , disartrico , perseverante en el tema de la muerte de su amigo, con tendencia al aplanamiento afectivo, con ideas de delirante de daño y perjuicio “ tiene mucho miedo que le hagan algo malo, lo estaba asustando su amigo muerto”, ideas delirante de grandiosidad “ se cree más poderoso el controla los rayos ”, presenta alucinaciones auditivas su amigo le dice “ cosas buenas sobre el bien, que lo quería mucho, que él era su mano derecha, que si el estuviera con él no le hubiera pasado nada”, alucinaciones cenestésicas “siente que se le encalambran la cara y la sangre que pasa por la venas”, introspección intelectualizada , con mala prospección refiere que quiere ser “traqueto que no sabe hacer nada más”.

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