Historia clínica tiroides

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Dra. Viviana Salazar

Thalía Fajardo Loaiza

Historia Clínica

1. Datos de Filiación:

Paciente, María José Torres Peralta, sexo femenino, 23 años de edad, mestiza, soltera, estudiante, nacida y residente en Quito, estudiante universitaria de 6to semestre de administración de empresas, lateralidad diestra, Católica, grupo sanguíneo O+.

Dirección: pasaje Telmo Heredia y calle Elisa Mariño, Quitumbe.

Teléfono: 3402458

2. Antecedentes personales:

• Patológicos: No refiere

• Antecedentes gíneco-obstétricos:

Abortos: 0; Gestas: 0; Partos: 0; Cesáreas: 0

Menarquia a los 11 años; ciclos menstruales irregulares cada 25-35 días flujo moderado (3 toallas) durante 5 días, que no se acompaña de dolor; vida sexual activa (1 pareja, desde hace aproximadamente 2 años), método anticonceptivo preservativo masculino; refiere no haberse realizado Pap test.

3. Antecedentes patológicos familiares:

• No refiere

4. Motivo de Consulta: Sensación intensa de calor.

5. Enfermedad actual: paciente como fecha aparente y real que desde hace 6 meses presenta sensación intensa de calor, sin causa aparente, misma que se presentaba insidiosamente durante todo el día, además refiere ganancia de peso de aproximadamente 15 kg en los últimos 4 meses, polifagia, y caída de cabello abundante; concomitantemente refiere sensación de angustia persistente, los síntomas han mantenido la misma intensidad desde su aparición, sin relación con los medicamentos.

Actualmente la paciente refiere que continúa con la sensación de calor, piel caliente y húmeda, además de palpitaciones en raras ocasiones, hipersomnia y temblor fino en las manos que no interfiere con actividades que requieren precisión.

6. Revisión actual de sistemas: no refiere patología en ningún sistema.

7. Hábitos:

• Micción: 8 veces al día, orina amarilla clara, 2000 ml, olor sui generis.

• Defecatorio: 1 vez al día, 200 mg, heces tipo V según la escala de Bristol, color marrón.

• Actividad física: sedentaria.

• Alimenticio: 5 comidas al día, dieta hipercalórica, horario fijo.

• No refiere consumo de alcohol, tabaco o drogas.

• Alergia: ninguna.

• Sueño: irregular debido al calor.

8. Historia socioeconómica:

Vivienda de cemento, con servicios básicos completos, ingresos económicos procedentes de ambos padres (aproximadamente 1500$ mensuales), buenas relaciones familiares y con vecinos y no posee mascotas.

9. Examen Físico

• Signos vitales:

o TA: 120/70 mmHg

o Pulso: frecuencia: 82 lpm

Ritmo: rítmico

Amplitud: ++

Elasticidad: consistencia elástica y sin irregularidades.

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