Historia clínica Antecedentes heredofamiliares

Mauricio Nieva Silis                            
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27 de abril del 2017.

Historia clínica.

Ficha de identificación:

Nombre: E. E.  Sexo: Femenino   Edad: 26 años      Estado civil: Casada         Ocupación: Ama de casa   Nacionalidad: Mexicana Lugar de Nacimiento: Amealco, Querétaro. Religión:   Católica        Grupo sanguíneo y RH: B positivo Escolaridad: Secundaria terminada  Cama: 3        Fecha de ingreso: 3 de abril del 2017.

Antecedentes heredofamiliares:

Padre: vivo de 51 años, con diagnóstico de diabetes mellitus con 6 años de evolución, se encuentra controlado.

Madre: viva de 49 años, aparentemente sana

Hermanos: dos varones aparentemente sanos.

Niega antecedentes familiares de enfermedades endocrinas, enfermedades neurológicas o neoplasias.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Higiene personal:

Toma baños  una vez al día en regadera. Hace el cambio de su ropa interior dos veces al día dependiendo del clima realizando un lavado del área genital si es necesario.

Alimentación: 

La paciente come 3 o 4 veces al día, los alimentos son preparados en casa por ella misma, desinfecta frutas y verduras y las lava con agua de garrafón.

Toxicómanas:

Interrogadas y negadas

Actividades: 

Camina para recoger a sus hijas a la escuela aproximadamente 20 minutos de ida y 20 min de regreso diariamente por las mañanas y por  las tardes.

Antecedentes Personales Patológicos: 

Enfermedades de la infancia:

La paciente refiere que no recuerda haber tenido enfermedades en la infancia.

Enfermedades que padeció o padece:

Niega: enfermedades crónicas degenerativas.

Alergias:

Penicilinas y ácido acetilsalicílico

Antecedentes Quirúrgicos:

Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, transfusiones.

Esquema de vacunación:

Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa.

Medicamentos:

Niega ingesta de medicamentos.

Antecedentes Ginecobstétricos: 

Menarca: 15 años Menstruaciones: regulares, cada 31 días, con una duración aproximada de 5 días.

Inicio de vida sexual activa: 15 años

Parejas sexuales: 4

G3, P2, A0, C0:

Embarazo 1

Parto eutócico el 18 de septiembre del 2008

Primer trimestre de embarazo: La paciente sufrió una amenaza de aborto a las 12 semanas de gestación. Segundo trimestre de embarazo: No recuerda haber tenido complicaciones. Tercer trimestre de embarazo: No recuerda haber tenido complicaciones. Parto de 37 semanas de  producto del sexo femenino de 2300 gr  son complicaciones en el puerperio y se le dio lactancia al producto por 1 año.

Embarazo 2

Parto eutócico el 23 de enero del 2012

Primer trimestre de embarazo: asistió a atención prenatal consumiendo ácido fólico y vitaminas. Segundo trimestre de embarazo: Sin complicaciones. Tercer trimestre de embarazo: preeclampsia a las 36 semanas. Parto de 36 semanas de  producto del sexo femenino de 2000gr  sin complicaciones en el puerperio la preeclampsia disminuyó progresivamente después del parto y se le dio lactancia al producto por 7 meses.

Fecha de última menstruación: 6 de Septiembre del 2016

Anticonceptivos: no utiliza

Infecciones de transmisión sexual: negadas

Fecha probable de parto: 11 de Junio de 2017 

Padecimiento Actual:

Inicia su padecimiento actual el 6 de Septiembre del 2016 la paciente, que tuvo la siguiente evolución:

Primer trimestre de embarazo:

A las 12 semanas de gestación la paciente acude por amenorrea y nauseas, la paciente comenta que se realizó de una prueba de embarazo (orina) la cual resulta positiva. Por lo que inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere hipersensibilidad mamaria generalizada, astenia, poliaquiuria, adinamia.

Segundo trimestre de embarazo:

Se mantiene a base de ácido fólico y sulfato ferroso. Se trata de manera empírica con un multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentación de areola y pezón, abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquiuria, con aumento de peso de 8.5 Kg. astenia, adinamia así como vulnerabilidad emocional, al final del segundo trimestre.

Tercer trimestre de embarazo:

Presenta un aumento de peso de 12 Kg en total, durante la gestación.

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