Historia clínica de medicina interna

SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

Ciclo escolar 2018-B

RESUMEN CLÍNICO EQUIPO 5

INTERROGATORIO

FI: VMNR masculino de 64 años de edad, fecha de

nacimiento 15 de agosto de 1954, mexicano, casado.

Originario y residente de Tuxpan Jalisco; domicilio y teléfono

conocidos, primaria terminada, católico, músico.

Interrogatorio mixto con paciente y esposa, el día 29 de

octubre del 2018, ingreso 24 de octubre del 2018, cama

1151 del SMl del HGZ #9.

AHF: Abuelo paterno finado por CA pulmón, abuela paterna

finada por IAM, abuela materna finada por CA estómago.

Padre finado por CA próstata a los 85 años y madre finada

causa desconocida. Esposa viva aparentemente sana, 2

hijos con DM2. APNP: Vivienda tipo urbana, con todos los

servicios y correcto manejo de excretas. Hacinamiento

negativo. Alimentación: buen apego a dieta para nefropata.

Buena higiene en general: baño, cambio de ropa y aseo

dental diario. Ocupación: músico. Alcoholismo (1800ml de

cerveza c/8 días) y tabaquismo (1 cajetilla c/8 días) ambas

de 48 años de duración, abandonados hace 2 años. Tiempo

libre: ver televisión y tocar instrumentos musicales. Sin

prácticas de riesgo. Esquema de vacunación completo.

APP: enfermedades en la infancia negadas. Intervenciones

quirúrgicas hace 8 años: cataratas. Accidente

automovilístico hace 4 años sin secuelas. Alergias: negadas.

Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 25 años; tratada con

Metformina 1-0-1, HTA desde hace 20 años, tratada con

amlodipino 1-0-1, losartan 1-0-1 y metoprolol 1-0-0, ERC

diagnosticada hace 2 años: sin tratamiento sustitutivo hasta

la fecha.

PADECIMIENTO ACTUAL:

M.C: Acude al servicio de urgencias por presentar disnea y

edema. EPS: enfermo, relacionado con sus patologías

comentadas con buen control de las mismas. CA:

Enfermedad renal crónica y DM2. PEPA: Disnea crónica que

empeora paulatinamente en el transcurso de 15 días hasta

su ingreso a urgencias, de patrón continuo, sin atenuantes

ni agravantes, sin relación con posición, ejercicio, hora del

día y/o comidas, de moderada intensidad, con tos seca

asociada. Edema de inicio gradual, con 15 días de

evolución, se presenta primero en cara y genitales para

después ser generalizado, refiere que la ropa le ceñía

dejándole marcas en la piel, sin relación con el horario, con

sensación de pesadez, sin cambios en la coloración de la

piel, incapacitante, a partir de su ingreso al hospital presenta

mejoría gradual.

EA: Delicado, con edema que mejora luego de su ingreso

mas no mejora ni empeora con cambio de posición , siendo

localizado sólo en ambos brazos. Disnea que mejora

posterior al ingreso, tratada anteriormente con

nebulizaciones (salbutamol) y O2 suplementario por medio

de mascarilla con reservorio a 5lts/min. , estos motivo por el

cual acudió al servicio de consulta externa.

SÍNTOMAS GENERALES: Astenia; persistente, 15 días de

evolución, moderada,

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