Historia clínica en rumiantes basados en el sistema ECOP

Historia clínica en rumiantes basados en el sistema ECOP

INTRODUCCION

En la investigación de cualquier problema o enfermedad en un animal, necesariamente, se debe realizar un examen clínico cuidadoso y exhaustivo, esto con la finalidad de reconocer el origen o naturaleza, de la afección, modo que se realicen medidas de control y un tratamiento efectivo.

El éxito del examen clínico depende en gran medida del conocimiento médico y generalmente supone que una sola condición es responsable de las anormalidades.

El examen clínico se trata de integrar los conocimientos de anatomía, fisiología, patología, comportamiento animal, signos clínicos, patogénesis de las enfermedades, técnicas y métodos, para dar un diagnóstico y atender la injuria que esté causando molestia en el paciente.

El Expediente Clínico Orientado a Problemas (ECOP) se utiliza para clasificar y organizar la información sobre el paciente, facilitando la relación de los datos obtenidos en la historia clínica y examen físico con las diferentes enfermedades, lo que facultará al para MVZ para hacer una selección apropiada de las pruebas de laboratorio, técnicas radiográficas y procedimientos especiales que permitirán confirmar o descartar un diagnóstico presuntivo, hasta llegar al diagnóstico definitivo.

La elaboración del ECOP se realiza en base al formato proporcionado, cumpliendo con los siguientes puntos:

• Reseña del paciente: Nombre del paciente, número de expediente, edad, sexo (entero o castrado), raza y color.

• Anamnesis e historia clínica: Datos de programas preventivos de salud, enfermedades previas y tratamientos que ha recibido el paciente. Motivo de la consulta, descripción del problema actual.

• Examen físico: Anotar los datos que arroje el examen físico en el formato e incluir anormalidades detectadas en las pruebas de laboratorio o de gabinete disponibles en ese momento.

• Lista de problemas (se utilizan número arábigos): Un problema puede ser un signo clínico, alguna anormalidad en el examen físico o en pruebas de laboratorio.

• Lista maestra (se utilizan números romanos): Realizar la depuración de la lista inicial de problemas. Se identifican los problemas que son de mayor importancia y que puedan relacionarse con otros problemas.

• Plan inicial: Se analiza cada problema de la lista maestra, y se enlistan las posibles causas (diagnósticos diferenciales) para cada uno de ellos, en orden de mayor a menor probabilidad de que estén ocasionando el problema. Posteriormente se seleccionan las pruebas que podrían ayudar a confirmar o descartar cada diagnóstico.

Tratamiento y recomendaciones: En este espacio se anota el tratamiento que fue instaurado y el plan de seguimiento para el paciente.

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