Historia clínica pediátrica. Antecedentes heredofamiliares

Instituto Politécnico Nacional.[pic 3][pic 4]

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía.

MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

Alumnos:

Cardenas Barron Sharon Beatriz.

Figueroa Morales Fernanda Daniela.

Perón Medina Iván.

Olmos Arregui Andrea.

Grupo: 10PM7

Historia clínica pediátrica.

Asignatura: Pediatría.

Profesor: Dr. Daniel Ramírez.

Antecedentes heredofamiliares:

El paciente desconoce patologías importantes de abuelos. Se pregunta historia de enfermedades de padres y son negados. Niega alguna enfermedad de interés en su historia familiar.

Antecedentes personales no patológicos:

Habita en una casa propia de tabique y techo de losa, cuenta con todos los servicios básicos como luz, agua y drenaje. Niega zoonosis, el aseo del hogar se realiza a diario. Sobre los hábitos higiénicos refiere que son buenos y regulares, en la alimentación realiza dos comidas diarias, buenas en cantidad, pero malas en calidad.

Antecedentes gineco-obstetricos:

Menarca a los 11 años de edad, inicio de vida sexual a los 18 años, ultima menstruuacion 10-10-16, Gesta 03, Partos 00, cesáreas 02, abortos 00.

Antecedentes personales patológicos:

• Toxicomanías: Consumo de tabaco actualmente negado.
• Quirúrgicos: Cesáreas 2.  
• Traumáticos: Fracturas negadas.
• Transfusiones sanguíneas: Negadas. 
• Alergias: Negadas.
• Crónico degenerativo: negados.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

• Síntomas generales: Negados.
• Sistema cardiovascular: Niega algún tipo de dolor precordial, niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, tiene bradicardia, no hay datos de cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
• Sistema Respiratorio: Negados.

• Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, hay presencia de distención  abdominal, niega pirosis, vómito, náuseas, tiene diarrea y tenesmo, niega prurito anal, nódulos perianales, eructos, hay halitosis, niega hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
• Sistema Genitourinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, hay dificultad para la micción.
• Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
• Musculo esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha.  Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares.
• Piel, mucosas y anexos: Piel bien hidratada, así como las mucosas, anexos de piel conservados.

Exploración física:

Signos vitales

• Cabeza: Normocefalo.
• Cuello: Cilíndrico.
• Tórax: Simétrico.
• Abdomen: Sin alteraciones.
• Genitales: De acuerdo a sexo y edad.
• Extremidades: integras.
• Neuologico: Integro.
• Piel: Sin alteraciones.

Diagnóstico de ingreso:

Embarazo de 38 SDG.

Plan diagnóstico:

Cesárea.

Resumen historia clínica del recién nacido:

Es un masculino que nace el día 14/07/17 a las 07:51 horas. La madre refiere que tuvo un control prenatal adecuado con un número total de consultas de 9 en el centro de salud. El grupo sanguíneo de la madre se desconoce. Actualmente la madre no cursa con alguna patología, pero refiere a ver padecida varicela, la cual no se especifica fecha ni tratamiento. Al momento de la cesárea se observan membranas integras con un líquido amniótico de aspecto normal, el plan anestésico es un bloqueo peridural. El recién nacido al momento del nacimiento al minuto tuvo un APGAR de 8  y a los 5 minutos fue de 9, por lo que no necesita maniobras adicionales de reanimación, laringoscopia, masaje cardiaco o intubación.  Tiene un promedio de 0 en la escala de función respiratoria a los 10 minutos de vida ( Silverman-anderson).  Según la escala de estimación de la edad gestación (Capurro) es un recién nacido de 38 semanas de gestación.  En cuanto a la somatometria, tuvo un peso de 3480 gramos y una talla de 52 cm, perímetro cefálico de 34 cm, perímetro torácico de 34 cm , perímetro braquial de 12 cm, perímetro abdominal de 32 cm , una longitud de 52 cm y de pie 2.5 cm. Es un producto a termino eutrófico según el peso y edad.  En la exploración física las coanas son permeables, ano permeable, esófago permeable, cadera normal, labio integro, paladar integro, cordón umbilical con una vena y dos arterías, no hay malformaciones evidentes.

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