Historia de la enfermedad con la hipertensión

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: Abril 19/2010 HORA: 10:00 am

NOMBRE DEL PACIENTE: Karen Judith Serrano Ospino. EDAD: 45 años. SEXO: Femenino

NATURAL, RESIDENTE Y PROCEDENTE: Santa Marta, Magdalena.

INFORMANTE: Paciente. CONFIABILIDAD: Buena.

II. MOTIVO DE CONSULTA: “Se me sube la presión”.

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución caracterizado por cefalea intensa de predominio matutino, al levantarse, de localización occipital, acompañado de oleadas de calor con enrojecimiento de cara y cuello que se presentan al medio día y que solo ceden con reposo absoluto y la toma del medicamento, tinitus constantes y palpitaciones intermitentes no asociadas a ningún evento en particular. Fue diagnosticada de Hipertensión arterial estadio II hace 5 meses, e inicio régimen alimentario para pacientes hipertensos, pero luego de 1 mes y al ver el poco efecto sobre las cifras tensiónales, se decide iniciar terapia antihipertensiva con Enalapril (20 mg/día) e Hidroclorotiazida (25mg/día). Refiere mejoría relativa de los síntomas.

IV. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES:

• Perinatales: Parto a término, en su domicilio sin asistencia médica profesional ni complicaciones aparentes tanto en la madre como en el producto.

• Posnatales: sin antecedentes de importancia.

• Infancia: padeció de faringoamigdalitis aguda y otitis media aguda en varias ocasiones entre los 5 y los 12 años.

• Ginecobstetricos: G3 P2 C1 A0. Embarazo sin complicaciones. Puerperio sin eventualidades. Ciclos menstruales regulares. Menarquía a 16 años.

• Hospitalizaciones anteriores: Negativo.

• Antecedentes quirúrgicos: Negativo.

• Alergias: Negativo.

• Transfusiones recibidas: Negativo.

• Grupo sanguíneo: O positivo.

2. FAMILIARES: Antecedentes de Hipertensión arterial y eventos coronarios agudos. Además refiere Tía con cardiopatía no especificada.

3. SOCIALES: Divorciada. Se dedica a la docencia. Convive en su casa con 2 de sus 3 hijos.

V. REVISIÓN POR SISTEMAS:

1. SINTOMAS GENERALES: Ha presentado aumento de peso secundario a edema, pero que ha cedido por la administración del tratamiento. Niega fiebre, escalofríos, debilidad, fatiga.

2. PIEL Y FANERAS: Refiere Anasarca de intensidad moderada. Niega prurito, erupciones, manchas, caída de cabello o uñas, hiperhidrosis, sequedad.

3. CABEZA, OJOS : desestima haber padecido de cefalea, alteraciones de la agudeza visual , diplopías, fotofobias, dolor o enrojecimiento ocular, escotomas, fosfenos.

4. OIDOS: presentó otalgia y otorrea purulenta en cantidad moderada por 3 a 4 días hace aproximadamente un mes que no se acompañó de tinitus, vértigo.

5. NARIZ, GARGANTA Y BOCA: además de lo manifestado anteriormente en los antecedentes, no ha padecido de epistaxis, gingivorragias, ulceras bucales, disfonía, dificultad para la apertura bucal y masticación.

6. CUELLO: No dolores, ni masas.

7. APARATO RESPIRATORIO: Niega tos, Expectoraciones, Disnea, dolor al respirar.

8. APARATO CARDIOVASCULAR: no disnea de esfuerzos, ortopnea, palpitaciones, cianosis, claudicación intermitente.

9. APARATO DIGESTIVO: ha conservado el apetito; niega dispepsia, alteraciones del transito intestinal, vómito,

...