Historia de la enfermedad del bebé

ACADEMIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA CLÍNICA I. 2015

Datos del paciente:

Nombre del Paciente: RLM

Edad: 4 meses de edad Fecha: 21 de enero 2015 Hora: 11:40pm

S Lactante de 4 meses de edad, cuya fecha de nacimiento es 15/09/2014, con 8.1 kg de peso y talla de 68 cm. El paciente presento un cuadro de infección en vías respiratorias superiores por lo que fue atendido en el servicio privado y tratado con antibiótico. La madre comenta que el día previo al ingreso el lactante presenta evacuaciones con consistencia disminuida sin moco ni sangre, acompañado de aparente dolor abdominal. Horas previas a su ingreso hospitalario el lactante presenta evacuaciones disminuidas con presencia de sangre fresca, la madre refiere que el lactante se encontraba muy inquieto por lo que por los datos anteriores es llevado al servicio de urgencias pediatría.

Durante su estancia en hospitalización pediátrica la madre refiere que el lactante se encuentra inquieto, con un abdomen distendido y con fascies de molestia general.

O Se observa y valora paciente con datos de invaginación intestinal por lo que el servicio de cirugía pediátrica tuvo que intervenir, los cuales confirmaron el diagnostico el cual se desconoce su etiología pero la cual es cuatro veces mayormente común en varones que niñas, sus signos vitales son: FC: 148, FR: 46, T: 37º, en la somatometria: peso de 8.1kg. Talla: 68cm.

En la exploración física se encontró un abdomen con resistencia a la palpación; al tacto rectal se encontró el signo de hocico de tenca, así como evacuación en jarabe de grosella por lo que se optó por realizar Laparotomía Exploratoria (LAPE) de Urgencia y se encuentra invaginación ileo-ileal con cabeza de invaginación hasta ángulo hepático apretado con necrosis de íleo terminal de aproximadamente 10cm realizándose resección intestinal, apendicetomía incidental, anastomosis ileo-ileal y venodiseccion en yugular interna izquierda la cual forma parte del tratamiento de la invaginación y en ese momento se colocó catéter venoso central de 2 lúmenes.

Prosiguiendo la intervención quirúrgica el lactante paso a hospitalización pediatría donde se encuentra con buena hidratación de tegumentos, tórax integro, cardiopulmonar sin compromiso, con SOG con gastro-biliar, herida quirúrgica limpia, ileostomía funcional sin datos de sangrado ni infección, pen rose drenando líquidos serohematico, herida limpia, peristalsis disminuida, así como también con distensión abdominal, ausencia de ventosidades por lo que continua en vigilancia disminuida.

A Diagnóstico médico: Invaginación Intestinal

Diagnósticos de Enfermería

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal

Diagnóstico de enfermería 1: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c nutrición enteral,

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