Hoja de identificación del grupo de riesgo asociado al COVID 19

Hoja de identificación del grupo de riesgo asociado al COVID 19

 Usted toma conocimiento que de acuerdo a la Resolución Ministerial N° 139-2020/MINSA que aprueba el “Documento Técnico: Prevención y Atención de personas afectadas por COVID-19 en el Perú”, numeral 8.2., son Factores de Riesgo individual asociados al desarrollo de complicaciones con el COVID 19: las personas mayores de 60 años, y personas con padecimientos: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, obesidad, asma, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica, y otra enfermedad o tratamiento inmunosupresor; por lo cual estas personas integran el Grupo de Riesgo a que hace referencia el artículo 20 del Decreto de Urgencia 026-2020.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________ con DNI N° ________________ trabajador/a de la empresa ____________________________ declaro que no me encuentro dentro del grupo de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones con el COVID 19, señalado en la RM N° 139-2020/MINSA, numeral 8.2., toda vez que no soy mayor de 60 años, ni  padezco de hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, obesidad, asma, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica, y otra enfermedad o tratamiento inmunosupresor.  

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el artículo 51 del Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, Decreto Supremo que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General. Asimismo, declaro que la presente no constituye en modo alguno vulneración a mis derechos respecto de protección de datos personales.

Lima, ___ de __________ de 2020

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NOMBRE:                                                                           HUELLA DIGITAL

FIRMA DIGITAL:

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