Hospital Nacional Psiquiátrico

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre:----------------------------------------------

Edad :18 años.

Sexo:

Masculino.

Fecha de Nacimiento: San Salvador 15 de marzo de 1990.

Escolaridad:Ninguna.

Estado Civil:Soltero.

Profesión:

Ninguna.

Domicilio:

Colonia San Pedro #13 San Bartolo.

Religión:

Ninguna.

Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2008 Hora: 2:30 p.m

Fecha de historia: 6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m

Lugar de historia: Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.

Elaborada por grupo #: 52

II. CONSULTA POR:

“Ha estado inquieto.”

III. PRESENTE ENFERMEDAD:

Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” a compañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedece ordenes de la madre, “levanta a la gente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen de afuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “no he comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en la cama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba los ojos, no mueve los brazos”

Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.

IV. EPISODIOS PREVIOS:

Ultimo ingreso hace 2 meses.

Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3 v/dia.

Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.

Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.

CI 64 (RM leve) pues tiene una personalidad inmadura, dependiente inestable con

necesidad de afecto, apoyo, adaptación social.

Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.

V. TRASTORNOS SOMATICOS:

Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad.

Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.

VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

Conyugal: actualmente no tiene pareja.

Paternidad: No tiene hijos.

Otras relaciones interpersonales: refiere no querer tener contacto con la gente

particular a su familia; aunque madre expresa que mientras tiene controlado el tratamiento es muy amigable con las personas de la colonia y todas las que lo rodean.

Laboral: nunca ha trabajado.

Situaciones ambientales: nació en San Salvador.

Financiero: madre refiere no tener mayor problema con la situación económica”por

lo menos nos alcanza para lo básico”.

Lesión o enfermedad somática: ninguna.

Ningún otro estrés psicosocial.

VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

No asiste a ninguna iglesia.

Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse en un

ambiente así”.

Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a cualquier lugar con

mi familia.

VIII. HISTORIA PERSONAL:

Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el

periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.

Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retraso

mental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr

readaptación al ambiente que lo rodea.

Vida sexual: nunca ha tenido novia.

IX. HISTORIA FAMILIAR:

Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad.

Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de

enfermedades crónicas, ni degenerativas.

X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:

Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente, inestable con

necesidad de afecta, apoyo, adaptación social.

Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa

para tirarla.

XI. EXAMEN FISICO:

TA: 110/70, Pulso: 80 x min. FR: 17x Peso: 85 kg . Talla:l.58 Tº:36.5

Cabeza:

Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no

cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.

Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas. Conjuntivas pálidas +/++++, pupilas

reactivas a la luz y acomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.

Globos oculares: motilidad normal.

Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales: permeables. No

sensibilidad dolorosa. Mucosas: húmedas.

Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo externo

permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.

Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua y mucosa: Rosada, húmeda, dientes

completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni tumefacción.

Cuello:

Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos, tiroides no palpables, no

adenopatías.

Tórax:

Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .

Corazón: Latidos ritmo regular, no soplo ni frotes.

Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal. Murmullo vesicular

normal, no frotes.

Abdomen:

General: plano, simétrico, sin depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente, no circulación complementaria, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la palpación.

Extremidades:

Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin anormalidades.

XII. EXAMEN MENTAL:

(A) aspecto: paciente masculino en la segunda década de la vida, con aparente retraso

mental, de piel blanca, cabello castaño abundante, biotipo pícnico, concación adecuada, con

ropa hospitalaria limpia, jugando con otro paciente.

(A) afecto: hipertimico, pueril

(P) psicomotrocidad: acatisico con múltiples gesticulaciones

(P) pensamiento: taquipsiquico sin alteraciones en el contenido

(S) sensopercepcion: sin alteraciones al momento de la entrevista.

Depresión

La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico, infeliz, miserable o derrumbado. La mayoría de las personas se sienten de esta manera una que otra vez durante

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