ICPC

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre con hipertensión arterial sistémica. Diabetes Mellitus 2 por parte de suegro.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Habita casa propia, con todos los servicios de urbanización, de concreto, vive con 2 personas (nieto e hija) zoonosis: negativo, dietéticos: realiza 3 comidas por día, desayuna plátano manzana leche, comida a base de pollo 3 veces por semana, verduras, carnes rojas diario, agua 1 litro cada 24 horas, baño diario tercer día , aseo dental tres veces al día. Vacunas: esquema incompleto, desconoce vacunas faltantes no muestra cartilla de vacunación)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergias: Penicilina. Traumáticos hace más de 20 años sufre TCE moderado por parte de un caballo sin secuelas neurológicas. Alérgicos interrogados y negados. Quirúrgicos: interrogados y negados. Niega tabaquismo y niega alcoholismo.

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude a valoración por “dificultad respiratoria”

Inicia su padecimiento hace 2 semanas con infección de vía aérea superior bacteriana, que requirió antibióticoterapia. Hace seis días inicia con debilidad muscular progresiva, ascendente y simétrica así como tos productiva, con esputo hialino que gradualmente fue aumentando hasta provocar dificultad respiratoria severa e incapacidad para mantener ventilación por sí mismo, ante un aumento importante de esfuerzo respiratorio fue traída por sus familiares al servicio de urgencias donde ingresa con patrón respiratorio insuficiente, gasométricamente con hipoxemia, que se completó con deterioro neurológico sin llegar a perdida de la conciencia. Actualmente con ventilación mecánica invasiva a su ingreso a medicina interna orointubada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 190/110 mmHg FR 14 FC 90 lpm T 36.5ºC SatO2: 100%. Peso: 80kg, Talla: 1.60mts Paciente con edad igual a la cronológica, sin efecto de sedación, regular estado de hidratación cráneo con pupilas isométricas 5 mm con respuesta a estimulo fotomotor convergente y consensual disminuido de manera general. Reflejo corneal presente. Narinas permeables, mucosa oral

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semihidratada, con presencia de tubo orotraqueal #7, en adecuada posición.

Cuello con tráquea central desplazable, sin palparse glándula tiroides o adenopatías cervicales ni supraclaviculares, pulsos carotideos sincrónicos entre si y homócrotos con el radial. No ingurgitación yugular.

Tórax normolíneo, movimientos de amplexion y amplexacion simétricos. Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada, con presencia de estertores finos bibasales. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no soplos no s3, no S4.

Abdomen excavado, depresible no doloroso a la palpación media y profunda, perístalsis presente, sin visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal.

Extremidades

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