INFARTO

Síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST

Tratamiento farmacológico

de la angina inestable e infarto no Q

Daniel Isaza Restrepo*

En el tratamiento farmacológico de la angina inestable los objetivos de la terapia

antiisquémica van a estar dirigidos a aliviar el síntoma del paciente, estabilizarlo y evitar

que evolucione hacia complicaciones isquémicas como son: el infarto agudo y la muerte.

Para poder planificar una estrategia terapéutica adecuada para un grupo tan heterogéneo,

debemos entonces inicialmente intentar hacer una clasificación basada en los riesgos que

cada uno de los subgrupos conlleva y los clasifiquemos de acuerdo a si son de bajo riesgo,

de riesgo intermedio o de algo riesgo, puesto que las conductas terapéuticas,

farmacológicas e intervencionistas son totalmente diferentes para ellos.

Siguiendo esta idea de estratificación de riesgo entonces los pacientes con angina

inestable que corresponden a un grupo de bajo riesgo son aquellos que vienen lentamente

aumentando la frecuencia, severidad o la duración de sus episodios de angina estable

previa; los pacientes en quienes la angina se comienza a presentar a umbrales menores de

actividad; aquellos pacientes que han iniciado sus episodios de angina entre las últimas 2

semanas a los últimos 2 meses y aquellos pacientes que llegan con el cuadro clínico de

angina y con electrocardiograma normal.

El subgrupo de riesgo intermedio lo conforman aquellos pacientes con su angina puede

haber durado más de 20 minutos pero en el momento que los vemos la angina ya se ha

resuelto o que ha cedido con el reposo o con la utilización de nitratos sublinguales; la

angina nocturna; la angina que se acompaña electrocardiográficamente solamente con

cambios en la onda T y no con supradesnivel o infradesnivel dinámico del ST; los pacientes

que están en una angina clase funcional III ó IV de la Sociedad Canadiense de Cardiología

en las últimas 2 semanas; los pacientes en cuyo electrocardiograma encontramos ondas Q

patológicas que corresponde a un infarto previo o desviación del segmento ST que persiste

aún en reposo y por último los pacientes de más de 70 años.

Los pacientes de mayor riesgo son aquellos que consultan con una angina que lleva más

de 20 minutos y no ha cedido o que se acompaña de supradesnivel o infradesnivel dinámico

del ST o de algún signo de disfunción ventricular (edema pulmonar, insuficiencia mitral,

hipotensión, S3) y más recientemente se ha demostrado como marcador de alto riesgo los

niveles elevados de troponina al ingreso y edad > 75 años.

Los pacientes estratificados en grupo de alto riesgo y riesgo intermedio, son candidatos a

ser tratados en unidades de cuidado coronario las 48-72 horas iniciales , mientras que los

pacientes con angina de bajo riesgo pueden salir del hospital pero deben ser evaluados

mediante pruebas no invasivas dentro de las siguientes 72 horas.

El subgrupo de pacientes de alto riesgo y los pacientes de riesgo intermedio son tratados

según dos estrategias. Una es el tratamiento invasivo temprano y otra el tratamiento

conservador selectivo. Los estudios iniciales TIMI IIIb y Vanqwish no lograron demostrar

que la estrategia invasiva temprana fuese mejor; sin embargo, actualmente con el

advenimiento de nuevas terapias como son los antagonistas de glicoproteína IIb IIIa, stents

y heparinas de bajo peso, estudios recientes como el TIMI 18 y FRISC II determinaron que

el tratamiento intervencionista supera a la estrategia conservadora temprana en hospitales

con altos volúmenes de procedimientos.

La estrategia invasiva consiste básicamente que dentro de las primeras 48 horas se

practique una coronariografía y revascularización, sea una angioplastia. La estrategia

conservadora selectiva consiste en estabilizar al paciente y reservar la utilización de la

coronariografía en caso de antecedentes de revascularización previa, evidencia de

insuficiencia cardíaca y/o fracción de eyección reducida, arritmias malignas, dolor

recurrente o isquemia en prueba de provocación antes del egreso del hospital para

determinar si hay isquemia residual o en quiénes el tratamiento médico farmacológico ha

fallado.

En cuanto a las medidas generales de tratamiento los pacientes en riesgo intermedio o

alto se hospitalizan en la unidad de cuidado coronario, guardan reposo en cama; la

utilización de oxígeno está bien indicada en quienes tienen angina de alto riesgo así como

ante evidencia de distress respiratorio o de hipoxemia. Los pacientes deben ser

monitorizados electrocardiográficamente y si la utilización de los nitratos no les controla el

dolor inicialmente se les debe aplicar sulfato de morfina en dosis de 2 a 5 miligramos

endovenosos, repitiéndolo cada 5 a 30 minutos según sea necesario.

Todos los pacientes deben recibir como primera medicación la aspirina en dosis inicial

de 160-324 mg y se continua en dosis entre 80 y 324 miligramos al día de mantenimiento.

Recientemente el estudio CURE demostró mejores desenlaces en los pacientes con angina,

cambios electrocardiográficos o marcadores positivos que reciben ASA y Clopidogrel 300

mg en bolo y 75 mg durante 1 año. En casos de intolerancia a la aspirina se utiliza el

clopidogrel preferiblemente o la ticlopidina.

Concomitantemente con la aspirina debe administrarse nitratos, inicialmente por vía

sublingual hasta 3 pastillas y si con esto no cede el episodio de angina se coloca infusión de

nitroglicerina hasta obtener el alivio de la angina o los efectos secundarios como la cefalea

impidan seguir incrementando las dosis o la tensión arterial sistólica descienda a 90 mmHg

o la tensión arterial media baje un 30%, para el destete de la nitroglicerina endovenosa se

puede utilizar el nitrato oral o tópico. La forma de evitar los fenómenos de tolerancia es

administrando las dosis excéntricas de los nitratos orales. La utilidad de los nitratos está

limitada al tratamiento del episodio de dolor.

Los pacientes que tienen angina de alto riesgo deben recibir betabloqueador por vía

endovenosa mientras que los pacientes de riesgo intermedio o bajo por vía oral. Se puede

utilizar

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