INFORME MÉDICO : accidente de tránsito (choque de auto)

INFORME MÉDICO

PACIENTE: ANCAJIMA PAJUELO, SOLEDAD YESENIA.         DNI: 74924632

HISTORIA CLINICA: 103696                                         EDAD: 27 AÑOS

TIPO SEGURO: Otros                                        

DOMICILIO: Jirón José Carlos Mariátegui Mz. B6a LT 13

ANAMNESIS

Paciente refiere ser pasajero donde ocurre accidente de tránsito (choque de auto), refiere dolor en región dorsal, niega náuseas y vómitos, niega pérdida de conocimiento.

Antecedente: 

Niega alergia a medicamentos, niega enfermedades previas, puérpera de 20 días.

EXAMEN FÍSICO(preferencial):

SNC: Paciente lucida y orientada en tiempo espacio y persona, escala de Glasgow 15/15, no focalización, no déficit motor.

Dolor en región lumbar a la palpación.

Resto de examen no se observan otras lesiones.

Impresión diagnóstica:

1. Contusión en región lumbar (S 300)

2. Ocupante de auto en accidente de tránsito (V437)  

TRATAMIENTO:

Metamizol 1.5gr IM STAT, paracetamol 500mg VO cada 8 horas.

Paciente con remisión parcial de dolor, se indica diclofenaco 75mg IM+ orfenadrina 60mg IM cada 12 horas, se indica que debería suspender lactancia por el periodo que dure el tratamiento, paciente refiere sentirse mejor, no se coloca medicación y manifiesta que se retira a clínica para continuar con su evaluación. Paciente estable.

DESTINO DE PACIENTE:

-Se retira de manera voluntaria a clínica.

Es todo cuanto puedo informar con base a la historia clínica.

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