INSTRUMENTO EPIDEMIOLÓGICO
Enviado por KEILA3 • 7 de Octubre de 2013 • 502 Palabras (3 Páginas) • 345 Visitas
INSTRUMENTO EPIDEMIOLÓGICO DE RIESGOS FÍSICOS POR TEMPERATURA
A. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
1.
1. NOMBRE COMPLETO:
2. CEDULA DE CIUDADANIA:
3. EDAD:
4. GENERO: FEMENINO MASCULINO
5. DIRECCION:
6. BARRIO: VEREDA: 7. TELEFONO:
8. CIUDAD: 9. DEPARTAMENTO: 10. PAIS:
11. ESCOLARIDAD: PRIMARIA SECUNDARIA TECNOLOGIA UNIVERSIDAD
12. CARGO:
13. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: AÑOS MESES DIAS
14. HORARIO DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO
15. TIPO DE AFILIACION A SALUD: CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO
16. ESTA AFILIADO A ARL: SI NO
17. RAZON SOCIAL:
18. DIRECCION:
19. TELEFONO:
20. MAIL:
21. DEPARTAMENTO: 22. MUNICIPIO:
23. ACTIVIDAD ECONOMICA:
B. INFORMACION DE LA EMPRESA
24.
C. EVALUACION SOBRE LAS CONDICIONES DE SALUD OSTEOMUSCULAR DE LOS TRABAJADORES
Marque con una X la respuesta que usted crea apropiada para cada pregunta.
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