Importancia del expediente clínico durante una demanda

En general podemos describir a la historia clínica como el documento médico donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la necesidad de facilitar su asistencia.

Este documento es el principal componente del expediente clínico y sus funciones médicos legales recaen en sobre su función asistencial en la cual es un instrumento de trabajo imprescindible ya que refleja las actuaciones médico asistenciales del paciente, lo que le confiere importancia clínica, proporcionando ayuda al facultativo en el ejercicio diario de sus funciones; así como función judicial y médico legal en la cual adquiere la condición de instrumento de prueba del cumplimiento de los deberes del médico y de la calidad de la asistencia prestada. Es por esta segunda función por la cual la importancia del buen llenado de la historia clínica es fundamental para los profesionales de la salud en su acción médico legal.

Diferentes leyes y normas rigen el adecuado llenado de la historia clínica, un resumen más amplio de los puntos que deben completar el expediente clínico son: datos de identificación del paciente, médico o profesional responsable, datos que identifiquen el proceso de atención sanitaria, datos relativos al proceso que incluirán:

1.-anamnesis y exploración física, 2.- órdenes médicas, 3.- hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería, 4.- evolución clínica, 5.- informes sobre los procedimientos diagnósticos o terapéuticos o interconsultas realizadas, 6.- informe de alta del episodio de atención u hoja de problemas en atención primaria, 7.- documento de consentimiento informado, 8.- documento firmado de alta voluntaria.

La historia clínica y el expediente clínico son relevantes para el proceso penal ya que en situaciones de demanda puede ser usado como un documento que avale el buen actuar del personal de salud o incluso ser contradictorio para el mismo.

Es importante el buen cumplimiento y llenado de todas las notas médicas que se encuentren en el expediente clínico agregando la hora y fecha en la que se vio o se intervino al paciente. Recabar los consentimientos informados en los cuales el paciente autoriza cada procedimiento o intervención que se hará, así como explicar en el mismo los posibles riesgos o complicaciones más comunes que se puedan presentar.

El expediente clínico debe ser un instrumento del actuar medico en el cual quede escrito todo aquello en lo que se le intervenga al paciente, su evolución médica, así como sus datos personales bien recabados.

La importancia de que se escriba en el expediente todo lo que se lleve a cabo sobre el paciente es que aquello que no este escrito no pobra ser utilizado como prueba en posteriores situaciones en las cuales el profesional de la salud quiera justificar su actuar en caso de una situación médico legal.

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