Infartomesenterico

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal en pacientes pediátricos es frecuente y generalmente presenta una gran dificultad para su diagnóstico. Por más que la mayoría de estos episodios son benignos, una pequeña proporción de pacientes puede requerir de manejo quirúrgico o tener una condición potencialmente mortal que amerita de una intervención más urgente que los pacientes adultos con condiciones equivalentes, debido a que los pacientes pediátricos suelen tener menos reservas fisiológicas.

El amplio espectro de patologías que se manifiestan como dolor abdominal agudo, sumado a que los niños dependiendo la edad no pueden o no saben especificar el foco del dolor, hace que el diagnóstico sea de difícil abordaje. Incluso en la mayoría de los casos una historia clínica y el examen físico pueden estrechar el amplio diferencial; sin embargo, dependiendo de la edad del niño pueden requerirse de evaluaciones adicionales para delimitar las enfermedades que se presentan con síntomas similares. Incluso con la ayuda de los padres o cuidadores puede ser difícil de obtener una historia clínica completa, por lo tanto, el diagnóstico se basa principalmente en la perspicacia clínica del médico.

Por lo anterior, a través del presente trabajo trataremos una patología poco frecuente en pacientes pediátricos, pero que poseen un importante riesgo de morbi-mortalidad debido a su difícil diagnostico diferencial. Abordaremos un caso clínico sobre un paciente pediátrico que ha sufrido infarto mesentérico.

CASO CLINICO

Paciente Paéz Ignacio de 3 meses y medio de edad, ingresa al nosocomio local en estado irritabilidad, llanto persistente, diarrea, vómitos de dos días de evolución, en estado de deshidratación severa.

Se le realiza controles analítica al examen clínico presenta dolor abdominal agudo, se le realiza analítica, RX, donde se determina la internación del mismo, seguidamente programa cirugía exploratoria, en la misma se determina que el paciente habría sufrido infarto mesentérico, se le extirpan 50 cm de intestino.

Luego de la cirugía pasa al servicio de terapia intensiva.

DIAGNOSTICO

ALTERACIÓN EN EL TRACTO INTESTINAL EN UN NEONATO DE 3 MESES R/C FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE M/P DOLOR ABDOMINAL, LLANTO E IRRITABILIDAD.

DEFINICIÓN

La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

La interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado segmento intestinal, lesionándolo al principio de forma reversible pero que si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su pared. Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80%) y en el cual es vital la sospecha clínica temprana, ya que la supervivencia depende directamente de la rapidez con que se aplique el tratamiento.

Fisiopatología

La isquemia mesentérica aguda representa un estado inadecuado de perfusión tisular que impide satisfacer las demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos en la circulación mesentérica. Se estima que la principal causa de isquemia mesentérica aguda es la oclusión arterial por un émbolo.

La mayoría de los émbolos se origina en la aurícula o el ventrículo izquierdo por desprendimiento de un trombo o por lesiones vasculares.

Alrededor de 15% de los émbolos se impactan en el origen de la arteria mesentérica superior (Figuras 1 y 2, Cuadro 210) mientras que el resto se pueden alojar 3 a 10 cm distales al origen de la arteria cólica media. Hasta en 20% de los casos la embolia que origina la arteria mesentérica superior se asocia con émbolos concurrentes en algún otro lecho vascular.

Anatomía de la circulación esplácnica

El eje celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI) proporcionan la mayor parte del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal. En conjunto, el flujo vascular del territorio esplácnico representa el 20% del gasto cardiaco. Los volúmenes de flujo en cada uno de estos territorios se incrementan en mayor o menor medida durante la digestión, alcanzando el 35% del gasto cardiaco

El tronco celíaco surge de la aorta anterior y de él surgen tres ramas principales: la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática común y la arteria esplénica. Este sistema proporciona el flujo vascular al hígado, estómago, parte del páncreas y la porción más proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cm3 /min, pero después de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cm3 /min).

•  La arteria mesentérica superior (AMS) surge asimismo de la aorta anterior y su diámetro es similar al del tronco celíaco. Desde ella surgen 5 vasos principales: las ramas pancreaticoduodenales anterior y posterior, las arterias cólica media y cólica derecha y las arterias ileocólicas, así como diversas ramas yeyunoileales. El sistema dependiente de la AMS irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemicolon derecho. Su flujo es de 500 cm3 ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
• Arteria mesentérica inferior (AMI) surge de la aorta, 3-4 cm por encima de su bifurcación y desde la arteria cólica izquierda se subdivide en una rama ascendente que irriga el colon transverso distal, ángulo esplénico y colon descendente y una rama descendente de donde surgen las ramas sigmoideas y la arteria rectal superior, que irriga el recto proximal. El recto distal es irrigado por ramas de la arteria ilíaca interna (hipogástrica).

Algunos órganos como el hígado reciben el flujo de dos sistemas vasculares: la vena porta, que suministra entre un 70-80% del flujo y la arteria hepática que aporta el 20-30% restante. En condiciones basales, el flujo venoso portal es de 1.200 ml/min, pero llega a incrementarse hasta 2.000 ml/min después de una comida. Esta doble vascularización hace al hígado relativamente resistente a la isquemia, salvo en situaciones de bajo gasto. Lo mismo ocurre con el duodeno que recibe un doble soporte vascular de la arteria pancreaticoduodenal superior (procedente del tronco celíaco) y de la pancreaticoduodenal inferior (procedente de la AMS), configurando la arcada pancreatoduodenal que también hace a este órgano menos vulnerable al daño vascular.

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