Ingreso EVC

Presentación

Paciente masculino de 72 años ingresa a urgencias, por caída de su misma altura, dificultad para Hablar, desviación de la comisura bucal, inestabilidad de la marcha desde hace 3 días. Diagnóstico probable enfermedad vascular Cerebral del tipo isquémica.

Subjetivo:

El paciente presenta parestesias presentes en extremidades izquierdas, vértigo presente, debilidades musculares presentes en extremidades izquierdos, alteraciones de la marcha presente con afección del lado izquierdo y disminución del volumen muscular. Con los siguientes datos vitales : Frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria de 18, tensión arterial de 150/95 mmhg, temperatura de 36. 5°c, un peso de 95 kg,talla de 1.80 cm,Indice de masa corporal de 29.32 y  SAO2 de 88

Objetivo

 El paciente presenta lo siguiente en exploración física general; iniciando con cabeza y extremidades hallazgos de importancia, neurológico se encuentra en la escala de coma de Glasgow 11 puntos. Es capaz de comprender ordenes, no hay alteraciones del lenguaje, marcha hemipléjica, no hay alteraciones en el tono muscular, reflejos cutáneo mucosos presentes y normales, escala de Cincinnati positivo, escala Los Ángeles positiva, escala NIHSS 16 puntos. Tórax sin hallazgos de importancia, abdomen sin hallazgos de importancia, nefrogenitourinaria sin hallazgos de importancia y extremidades se menciona hemiplejía izquierda, con alteración de la marcha y presencia de reflejos osteotendinosos. El objetivo es iniciar con el tratamiento farmacológico y tratamiento del evento vascular cerebral con rt-PA.

Análisis

Por medio de los estudios siguientes:

Electrolitos con estudios de función renal sin hallazgos anormales.Biometría hemática completa: La biometría hemática reportó Hb: 12.1 g/dL, VCM: 90.7, CMCH: 31.2, Leucocitos: 11900, Neutrófilos: 4200, Linfocitos: 6900, Monocitos: 500, Eosinófilos: 130, Basófilos: 0. En el perfil bioquímico se encontró lo siguiente: Glucosa: 483 mg/dL, Creatinina: 1.1 g/dL, BUN: 12.5, Urea: 26.8, Ácido úrico: 5.2, Colesterol: 214, Trigliceridos 227, Bilirrubina directa: 0.2, Bilirrubina indirecta: 0.3, Albúmina: 3.7, Globulina 2.7, AST: 28, ALT: 34, Fosfatasa alcalina: 73, DHL: 286, Na: 135, K: 3.13, Cl: 90.7, Ca: 9.1, PO: 7.3. La medición de gases arteriales arrojó los siguientes datos: pH: 7.05, pCO2: 62, pO2: 74, HCO3: 17.2, Sat: 60%, Lac: 9.2. Los tiempos de coagulación resultaron como sigue: TP: 16.1, INR: 1.8, TTP: 39.7.

En TAC del cerebro dio los siguientes resultados Hipodensidad hemicerebelosa         izquierda,         sin         efecto         de         masa         ni         realce         tras        contraste,        sugesLva de lesión isquémica aguda/subaguda. Lesiones isquémicas crónicas de        tamaño         lacunar en        gangliosbbasales, bilaterales.        Ateromatosis        de        las        principales arterias        intracraneales        y        ectasia        de        la vertebral        izquierda.        Con lo que se concluye lesión        isquémica        aguda/subaguda        hemicerebelosa        izquierda.

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