Inmunología. Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA

NOM-004-SSA3-2012

Tipo de interrogatorio: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: María Lourdes de la Cruz Castellanos

Edad: 20 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 14 de febrero de 1997

Ocupación: Ninguna Estado civil: Casada Escolaridad:Secundaria

Religión: Católica Domicilio:  Calle Rio Tuito #1457 col. Las Aguilas

Ciudad: Zapopan Estado: Jalisco. País: México Teléfono: (33) 34560832

Correo electrónico: No tiene

Lugar de Nacimiento: Zapopan, Jalisco Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco. Grupo sanguíneo: A+ Referencia: Ninguno

Datos del acompañante: Ninguno  Fiabilidad: Confiable

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos finados, se desconoce el motivo de muerte

Abuelo materno  vivo, 79 años de edad, es fumador activo

Abuela materna viva, 76 años de edad, presenta diabetes mellitus tipo II

Padres vivos, niega enfermedades en ambos.

Hermanos, masculino de 24 años, niega enfermedad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Paciente el cual refiere alcoholismo ocasional, 3-4 cubas. Niega el consumo de estupefacientes y tabaquismo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Femenina de 20 años de edad, reside en Guadalajara, Jalisco, en vivienda urbana a base de material perdurable, la cual comparte con su esposo, tiene 2 mascotas, cuenta con servicios sanitarios, agua potable, drenaje, luz eléctrica, piso de concreto, fauna, hábitos higiénicos buenos.

Refiere alimentación sana ingiriendo frutas y verduras, come carne e ingiere lácteos frecuentemente.

MOTIVO DE CONSULTA: DISFAGIA DE UN DíA DE EVOLUCIÓN  

PADECIMIENTO ACTUAL  

Paciente el cual acude a consulta por presentar disfagia y malestar general. Refiere que presenta dolor en la deglución de alimentos y saliva, que del 1 al 10, siendo 10 el mas intenso presenta un dolor de 8. Refiere que el dolor fue súbito, niega presencia de fiebre, refiere que es la única persona de su familia que presenta este síntoma, niega haber ingerido algún medicamento.                       

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 

ORGANOS DE LOS SENTIDOS. 

Visión: Niega miopía, anopsia, diplopía y fosfeno. 

Audición: Niega acufenos, otalgia, otorrea, tinitus, hipoacusia. 

Olfato: Niega anosmia, hiposmia, anosmia, parosmia, congestión nasal y epistaxis. 

Gusto: Niega gingivitis, gingivorrea, glositis, aftas, ageusia e hipoageusia. 

Tacto: Distingue las temperaturas, las sensaciones de opresión, roce, refiere esterognosia. 

Respiratorio: El paciente refiere tos seca, niega bradipnea, afonía, apnea, disfonía, disnea y estertores.

Piel, uñas y cabello: Presenta manchas en las manos, sin alteraciones en las uñas, pelo hidratado, sin dolor a la palpación de cuero cabelludo, bien implantado y poblado, sin resequedad ni alopecia. 

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