Instrumentos Quirurgicos

Introducción

En una gran parte de los pacientes críticos se observa una imposibilidad absoluta de ingerir alimentos y el resto suele presentar anorexia o hiporexia marcada. Muchos de ellos experimentan algún grado de hipermetabolismo, mal absorción intestinal y aumento de las perdidas de líquidos nutricionalmente importantes. La existencia de uno o más de estos factores determina la instalación en general de cuadros de desnutrición secundarias que pueden incidir en el pronóstico del paciente. La alimentación enteral consiste en la introducción de nutrientes a través de una Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a los pacientes que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional satisfactorio. En el paciente critico el funcionamiento del aparato digestivo puede estar comprometido directamente por la enfermedad de fondo, por la proximidad de una cirugía abdominal o en forma secundaria a un compromiso sistémico. Estos factores determinan que un numero importante de pacientes críticos tengan una menor tolerancia a la alimentación enteral y que su elección requiera de un cuidado y monitoreo especial.

En los pacientes críticamente enfermos son sumamente frecuentes las alteraciones funcionales y estructurales del aparato digestivo, por otra parte el tubo digestivo tiene en su luz noxas que de ser absorbidas pueden producir un daño local o sistémico, por lo mismo el mantenimiento de su capacidad de barrera del intestino es una función primordial, la falla intestinal no solo determina la aparición de una mala tolerancia enteral sino que también es la responsable del paso de los gérmenes y toxinas desde la luz del intestino hacia el resto del organismo causando de esta forma endotoxemia i sepsis de origen intestinal conocida también como traslocación de gérmenes y bacterias. Esta teoría tiene cada vez mayor apoyo y nos indica fuertemente el papel protagónico que desempeña el intestino en la iniciación y el mantenimiento de la infección y el shock del paciente crítico.

La alimentación enteral actualmente se acepta su acción trófica sobre el aparato digestivo o a través de otros mecanismos aun no aclarados totalmente y es útil la utilización de la alimentación enteral en el paciente critico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razón se sugiere que la iniciación precoz de la alimentación enteral en el paciente critico junto con la incorporación de nutrientes tales como arginina, glutamina, ácidos grasos omega tres y nucleótidos de Rna podrían mejorar aun más los beneficios de la alimentación enteral sobre el aparato digestivo y modular la respuesta inmunológica e inflamatoria del paciente crítico.

Indicaciones

Todo paciente críticamente enfermo debe ser evaluado siempre desde el punto de vista nutricional, la indicación debe ser analizada sobre sus antecedentes y su estado nutricional actual y sobre todo en una estimación de su futuro nutricional y una correcta evaluación de su ingesta y del tiempo y grado de estrés metabólico al que estará sujeto.

La alimentación enteral como utiliza el intestino tiene algunas ventajas con respecto a la alimentación parenteral:

1. Menor riesgo de infección sistémica.

2. Técnicamente es más sencilla.

3. Es más económica que la alimentación parenteral.

4. Reduce las alteraciones de la barrera intestinal secundarias al ayuno.

5. Mantiene un estímulo trófico sobre el aparato digestivo el uso y el inicio de la alimentación parenteral en el paciente critico únicamente debe de indicarse e iniciarse en aquellos pacientes en los cuales la alimentación enteral este contraindicada o como complemento de una alimentación enteral insuficiente.

El comienzo de la alimentación enteral no debe ser protocolizado como un procedimiento de urgencia. Su iniciación no debe posponerse durante mucho tiempo ya que es preferible evitar la desnutrición que revertirla una vez que ya este instalada. Por lo tanto parece aconsejable la utilización de la alimentación enteral precoz desde las primeras horas de haber sido ingresado el paciente crítico a la unidad de cuidados intensivos aun cuando no sea posible cubrir todos los requerimientos nutricionales por esta vía.

La alimentación enteral se emplea en pacientes con alteraciones moderadas de la absorción intestinal ya sea por daño de la mucosa o alteración enzimática.

Se consideran las siguientes indicaciones especificas para iniciar Alimentación Enteral:

1. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3mg dl.

2. Adaptacion intestinal por mala absorción, por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral.

3. Pacientes con cáncer.

4. Pacientes neurológicos en fase inicial de su alimentación durante la cual se emplea una terapia mixta con nutrición parenteral y en los cuales se está tratando de condicionar la vía enteral como único medio de soporte nutricional.

5. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorción.

6. Fallas de órganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Hepático, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgánica Múltiple.

7. Enfermedad Gastrointestinal-Obstrucción Esofágica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fístulas del aparato digestivo.

8. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de cirugía mayor.

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral

En los pacientes críticamente enfermos que se encuentran con un cuadro clínico de inestabilidad hemodinámica, con uso de agentes inotrópicos y con una dificultad para poder mantener una perfusión tisular adecuada el inicio de alimentación enteral no estaría indicado ya que puede profundizar las alteraciones hemodinámicas y metabólicas del paciente y lo indicado seria tratar de estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico para luego iniciar un régimen de alimentación enteral.

La utilización de drogas vasoactivas no constituye en sí misma una contraindicación absoluta si se logra mantener una condición hemodinámica satisfactoria que permita una buena perfusión tisular.

La presencia de un íleo intestinal ya sea este paralítico o mecánico contraindica totalmente el inicio de alimentación enteral y el uso del intestino para la alimentación hasta su completa resolución.

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