LEUCEMIAS EN EL NIÑO

LEUCEMIAS EN EL NIÑO

1. GENERALIDADES

• Son las neoplasias malignas + frecuentes en niños y representan alrededor del 35% de toda la patología oncológica en menores de 15 años.
• Aproximadamente 3000 niños en EUA y 5000 en Europa son dx de LLA cada año.
• En nuestro país en el  INEN , la incidencia en 9 años fue del 38.4% y 457 casos por año en promedio, en la población menor de 15 años.

1. TIPOS DE LEUCEMIAS

• Desde el punto de vista clínico se clasifican en :
• Leucemias agudas: en M.O. existe gran cantidad de células muy primitivas malignizadas (blastos).
• Leucemias Crónicas: en M.O. hay células neoplásicas en avanzado estado de maduración.
• Leucemias Congénitas: se diagnostican en las primeras 4 semanas de vida, casi siempre mieloides agudas.

1. LEUCEMIA AGUDA (L.A)

• Definición: enfermedad neoplásica de la medula ósea, caracterizada por la proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blastico, debido a un desorden clonal de las células pluripotencial.

• Si se trata de un precursor linfoide es LLA
• Si se trata de un precursor mieloide es LMA

• Clonalidad: es la proliferación de una familia de muchas células idénticas, todas ellas descendientes de una misma célula progenitora.

• La célula madre sanguínea se diferencia en cel madre de linfocitos y células madre de los mielocitos , genera la serie granulocítica , a los glóbulos rojos, plaquetas . Los linfocitos dan origen a las distintas clases como T,B, natural killer.
• Una célula leucémica en estadio celular inmaduro de LINFOBLASTO o MIELOBLASTO x alguna causa no llega a completar su normal maduración o diferenciación, comportándose como “inmortal”.

• Patogenia:[pic 1]

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Genes leucemogénicos pueden ser alterados por:

• Mutación
• Fusión a otros genes
• Reordenamiento
• Pérdida

X ejm. En la leucemia mieloide aguda ocurren 2 tipos de mutaciones:

Mutación clase 1: donde principalmente se va a producir proliferación y sobrevida aumentada, pero no se afecta la diferenciación

Mutación clase 2: Si hay afectación en la diferenciación, es decir que en algún momento evolutivo de célula madre pasa al estadio inmaduro, luego al estadio intermedio y llega a madurar, en algún momento x medio de señales de los protooncogenes y oncogenes se quedan en un estadio de diferenciación inmaduro y no progresan, haciendo de cierta forma inmortal a esa célula; xk viven + tiempo, hay una proliferación marcada y la apoptosis estas disminuida

• Activación oncogenes  
• Supresión anti-oncogenes
• Aumento proliferación

• Detiene diferenciación normal
• Inhibe apoptosis
•  Son Defectos genéticos adquiridos, son raramente congénitos o hereditarios , menos del 5%

• Tipo de leucemia está determinado por:

• Naturaleza del oncogen y anti-oncogen
• Nivel en el cual la alteración génica afecta la diferenciación de la stem cell hematopoyética

• Etiología:

• No esta definido en leucemias.
• Pero hay Factores que predispone a LA
• Trastornos genéticos

• Sx de Down (el riesgo es de 20 veces + q en población sana)
• Sx de Fanconi
• Sx de Bloom
• Anemia de Diamond-blackfan
• Sx de Schwachman
• Sx de Klinefelter
• Sx de Turner
• Neurofibromatosis
• Ataxia - telangectasia
• Inmunodeficiencia combinada grave
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Sx de Li-Fraumen

• Factores ambientales

• Radiación ionizante (no es radcn UV, son la rdsn que emite los rayos x, tomo y que son frecuentes y altos)
• Fármacos antineoplásicos como Alquilantes y Nitrosourea(hay un rr de 1.1)
  
• Epipodofilotoxinas
• Edad avanzada de la madre
• Virus como E.B  y HTLV 1

• CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

• Leucemia linfatica  aguda (LLA)
• Leucemia mieloide aguda (LMA)

• Clasificación FAB de LLA: se usa en hematopatología

• Clasificación FAB de LMA

• Epidemiología LLA

• Representa el 75% de todos los casos de leucemia.
• Incidencia máxima entre 2-5 años.
• Ligeramente más frecuente en varones (+ en raza negra o blanca q en asiáticos).
• Afecta con  > frecuencia a niños con TT cromosómicos.
• Riesgo de presentar leucemia se incrementa en  gemelos (aprox 6 veces + en los primeros 5 años).

• Epidemiología  LMA:

• Representa entre  15-20 % de las leucemias agudas en niños y adolescentes.
• Distribución similar en niños y niñas, blancos y negros.
• Relación LMA/ LLA es :

• 1:1 en lactantes
• 1:7 entre los 1-10 años (hay un predominio a favor a la LLA)
• 1:3 entre los 15-19 años

• En adultos : la leucemia de mayor presentación es la leucemia aguda en relación a la crónica

• Clasificación inmunológica

• LLA linaje B (80%):  la más frecuente B común ( mal pronostico )
• LLA linaje T (15%)
• LA  Bifenotípica (3-5%): tienen marcadores de más de un linaje
• En LMA la Clasificación inmunológica es de poca utilidad, excepto para diferenciarla de la LL Agudas  y clasificar algunos subtipos: CD11, CD13,CD14, CD15 y CD33.

• Citogenética

• Hasta 90% de LLA con  anormalidades cromosómicas en cuanto a:
• Número (ploidía):

• Hiperploidia: >50 cromosomas (27%) ⭢ tienen mejor pronóstico

• Estructurales: hipoploidía y pseudodiploidía ⭢ tienen peor pronóstico

• Las translocaciones son las más comunes (40%)
• Las más frecuentes t(9,22)de mal pronóstico; afecta a lactantes: t(4,11), de mal pronóstico: t(1,19);  de tipo M2: t(8,14).
• También se presentan trisomías 4 y 10

• En LMA t(15,17) es de tipo M3 y t(8,21)  son las más frecuentes

• Características clínicas

• Manifestaciones clínicas

• Las células malignas no permiten la expresión de las células normales de la MÉDULA OSEA, manifestando sx anémico, hemorrágico o infecciosos. La cantidad de glóbulos blancos puede estar normal, baja o alta; pero si es el caso de las leucemias linfáticas, los G.B van a estar alterados.
• Por infiltración de órganos: se produce tanto en LMA como LLA. Puede provocar alteraciones visuales, compromiso de pares craneales, testículos, riñones, Síndrome Vena Cava Superior, ovarios, etc. Cuando nos referimos a leucemia, estas aparecen como cuadros sistémicos, no con afectación localizada.

• Diagnóstico:

• Datos laboratoriales sugestivos de insuficiencia medular: anemia y trombocitopenia (es poco frecuente que la anemia o la trombocitopenia sea solo la manifestación de la leucemia, aunque se puede dar)
• Aspirado medular, a veces biopsia de Médula ósea.
• Estudio de LCR
• Otros exámenes de extensión: Rx de tórax (es muy raro que aparezca imágenes nodulares, pero si nos puede dar compromiso de mediastino), ecografía de abdomen pelvis (para ver infiltración a nivel de vísceras, riñón, ovario) , imágenes según  compromiso  de órgano

• Estrategias de estudio de las leucemias agudas:

• Datos de laboratorio
• Morfología mediante aspirado de médula ósea
• Inmunofenotipo se detecta x medio de densitometría de flujo
• Biología molecular para detectar la alteración genética que porta el paciente
• Citogenética para establecer el cariotipo o cromosoma alterado
• FISH es el estudio de hibridación in situ

• Inmunofenotipo:

• Nos permite ver que Marcadores inmunológicos permiten:

• Reconocer estirpes o tipos celulares
• Establecer subgrupos
• Definir poblaciones

• Es posible:

• Reconocer Ag en membrana o citoplasma, algunos específicos.

• Diagnóstico diferencial L.A.

• Otras neoplasias: neuroblasstoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, retinoblastoma, LNH, HCL
• Anemia aplasica, Sx mielodisplasico
• Mielofibrosis
• PTI aquí hay problemas de trombocitopenia y anemia
• Anemia aneritroblástica transitoria (hay problemas virales que tiene una afectación de la MO pero en cuestión de meses la MO funciona normal)
• Neutropenia congénita o adquirida
• Mononucelosis infecciosa
• Artritis reumatoidea
• Infecciones: brucelosis, salmonelosis, CMV, FR

• Tratamiento LLA:

• Terapia depende del grupo de riesgo
• El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. y restablecer la hematopoyesis (durante el 1er mes que es la inducción, generalmente el paciente con leucemia va a requerir mucho soporte transfusional de gb.rojos, plaquetas)
• Quimioterapia con 3 o 4 agentes. Remisión del 98%
• Necesaria QT intratecal
• Fases de QT: inducción, consolidación, profilaxis del SNC, intensificación y mantenimiento

• Tratamiento LMA

• El tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O y restablecer la hematopoyesis.
• La quimioterapia consigue remisión hasta en 80%
• Hasta 10% fallece por infección o hemorragia.
• Trasplante de M.O. mejora sobrevida. (un 50% de casos)
• Necesidad de tratamiento de soporte transfusional y de antibióticos al igual que en LLA

• Complicaciones y manejo de soporte en L.A.

• Tratamiento de lisis tumoral: en LLA se va a producir el sz de lisis tumoral que es la complicación a nivel renal que se produce posterior a la destrucción espontanea o x quimioterápicos o x corticoides de las cels neoplásicas que liberan de su contenido ac  urico, fosforo, potasio y producen un taponamiento renal que solo se puede prevenir mediante medidas específicas.
• Sx obstructivo Vena Cava Superior
• Fiebre y neutropenia (la neutropenia se clasifica como leve:1500-1001, moderada:1000-501, severa:500-) la OMS considera leve desde 2000-1001
• Efectos secundarios por quimioterapia pueden ser agudos (cuadros de patología cardiaca, nauseas, vómitos, deshidratación, alopecia, sx de lisis tumoral) y tardíos (problemas a nivel de gónadas y del SNC)
• Desnutrición durante el dx o 1er mes de tto
• Infecciones severas x bacterias, virus y hongos
• Complicaciones neurológicas
• Colocación y manejo de CVC
• Manejo del dolor llegan a usar morfina
• Terapia transfusional

• Manejo inicial de LLA

Soporte metabólico:

1) hidratación: 2500 a 3000 m2/sc/día SIN POTASIO

2) medidas para favorecer la excreción de Ac. Úrico:

- alopurinol: 10-15 mg/kg día o 300mg/m2/día

- bicarbonato de sodio: 40-80 meq/litro

3) mantener el Ph en orina entre 7 a 7.5

• Factores pronósticos LLA

• Edad : va a ser que clasifiquemos a nuestro pacte como: riesgo estándar o bajo riesgo (1-10 años), riesgo intermedio y alto riesgo (⭣1 o + 10 años)
• Recuento inicial de glóbulos blancos: este dato es muy importante ya que si nuestro pcte tiene cifra:

•  ⭣ de 20 mil leucocitos: riesgo estándar o bajo riesgo
• 20 mil- 50mil: riesgo intermedio
• + de 50 mil: alto riesgo

• Velocidad de respuesta al tratamiento: se evalúa a las 2 semanas de iniciada la quimioterapia y al final de la 1era etapa que es la inducción; se encuentra en relación a la respuesta de la M.O. con relación al Dx, ya que se considera respuesta completa cuando en M.O se encuentra 5% o menos de blastos ⭢ esta es la cantidad normal
• Características citogenéticas: translocaciones de mal pronostico dan el grupo de riesgo, ejm t (9,22)
• Es importante la clasificación de los grupos de riesgo xk ellos nos van a indicar la posibilidad de recaída  y la necesidad de emplear otro tipo de tto como son los trasplantes de progenitores hematopoyéticos
• Los de alto riesgo: tiene una sobrevida no mayor a 5 años (45-50%)
• Los de riesgo intermedio: tiene una sobrevida a 5 años (65%)
• Los de bajo riesgo: tiene una sobrevida a 5 años (60-75%)

• Pronóstico

• El porcentaje de curación con un tto  adecuado en general es de 70%
• Conviene aclarar que este porcentaje de niños curados, es un grupo de niños que van a poder crecer, estudiar, trabajar, tener hijos, etc. Es decir, van a curarse total y realmente.

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