LOS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGXUDA EN ADULTOS.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGXUDA EN ADULTOS

Hay aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis aguda cada año, lo que resulta en más de 100.000 hospitalizaciones. La causa etiológica más frecuente es la infección por Escherichia coli. La combinación de la prueba de esterasa de leucocitos y la prueba de nitrito (con cualquiera de las pruebas demostrando positivo) tiene una sensibilidad de 75 a 84 por ciento y una especificidad del 82 al 98 por ciento para la infección del tracto urinario. Los cultivos de orina son positivos en el 90 por ciento de los pacientes con pielonefritis aguda, y los cultivos deben obtenerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El uso de cultivos de sangre debe reservarse para los pacientes con un diagnóstico incierto, los que están inmunocomprometidos, y los que se sospecha que tienen infecciones hematógenas. Ambulatorio tratamiento antibiótico oral con una fluoroquinolona tiene éxito en la mayoría de los pacientes con pielonefritis leve. Otras alternativas eficaces incluyen las penicilinas de amplio espectro, potasio amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas y trimetoprim-sulfametoxazol . Las indicaciones para el tratamiento de pacientes hospitalizados incluyen infecciones complicadas, sepsis, vómitos persistentes, fracasado el tratamiento ambulatorio, o extremos de la edad. En pacientes hospitalizados, el tratamiento intravenoso se recomienda con una fluoroquinolona, aminoglucósido con o sin ampicilina, o una cefalosporina de tercera generación. La duración estándar del tratamiento es de siete a 14 días. Cultivo de orina se debe repetir una o dos semanas después de la finalización de la terapia antibiótica. El fracaso del tratamiento puede ser causada por organismos resistentes, anatómica / anomalías funcionales, o estados inmunosuprimidos subyacente. La falta de respuesta debe impulsar a los cultivos de sangre y de orina de repetición y, posiblemente, los estudios de imagen. Puede ser necesario un cambio de antibióticos o intervención quirúrgica.

La pielonefritis aguda es una infección del tracto urinario superior, en concreto el parénquima renal y la pelvis renal ( Figura 1 ) . Pielonefritis aguda no complicada se considera si la infección es causada por un patógeno típico en un paciente inmunocompetente que tiene normal de la anatomía del tracto urinario y la función renal. El diagnóstico erróneo puede conducir a sepsis, abscesos renales, y pielonefritis crónica que puede causar hipertensión secundaria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo para la pielonefritis aguda complicada son aquellos que aumentan la susceptibilidad o reducir respuesta del huésped a las infecciones ( Tabla 1 ) .

Aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis aguda se producen cada año, lo que resulta en más de 100.000 hospitalizaciones. 3 Las mujeres son aproximadamente cinco veces más propensas que los hombres a ser hospitalizados con esta condición (11,7 frente a 2,4 hospitalizaciones por cada 10.000 casos, respectivamente); Sin embargo, las mujeres tienen una menor tasa de mortalidad que los hombres (7,3 frente a 16,5 muertes por cada 1.000 casos, respectivamente). 4 pielonefritis aguda se presenta en 1 a 2 por ciento de las mujeres embarazadas, lo que aumenta el riesgo para los bebés parto prematuro y de bajo peso al nacer. 5

PATOGENESIA

La mayoría de las infecciones se producen parénquima renal secundaria a la ascensión de bacterias a través de la uretra y la vejiga urinaria. En los hombres, la prostatitis e hipertrofia prostática que causan obstrucción uretral predisponer a la bacteriuria. 6 hematógena pielonefritis aguda se presenta con mayor frecuencia en debilitados, enfermos crónicos y aquellos que reciben terapia inmunosupresora. Infecciones por estafilococos o por hongos metastásicos pueden propagarse a los riñones a partir de focos distantes en el hueso o piel.

En más de 80 por ciento de los casos de pielonefritis aguda, el agente etiológico es Escherichia coli . 7 Otras causas etiológicas incluyen bacterias aeróbicas gram-negativos, Staphylococcus saprophyticus y enterococos. El espectro microbiano asociado a diferentes tipos de infecciones del tracto urinario (ITU) es amplia ( Tabla 2 ) . 8 , 9 En pacientes de edad avanzada, E. coli es un (60 por ciento) causa menos frecuente de pielonefritis aguda. El aumento del uso de catéteres e instrumentos entre estos pacientes les predispone a infecciones con otros organismos gram-negativos tales como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas.

Los pacientes que tienen diabetes mellitus tienden a tener infecciones causadas por Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, o Candida. También tienen un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar, que ocasiona shock e insuficiencia renal. 1 , 10 bacteriuria, que con frecuencia es polimicrobiana, se desarrolla en más de un 50 por ciento de los pacientes que requieren cateterismo durante más de cinco días, y en prácticamente todos los pacientes con catéteres urinarios permanentes para más de un mes. 1

La inmunosupresión favorece el desarrollo de pielonefritis subclínica (silencio) y las infecciones causadas por las barras no entéricos, aeróbicas, gram-negativos y Candida. La pielonefritis aguda se produce dentro de los dos meses siguientes al trasplante renal en el 30 a 50 por ciento de los pacientes debido a la inmunosupresión concomitante y el reflujo vesicoureteral postquirúrgica. 2 pielonefritis aguda se considera complicado en los hombres debido a que tienen una mayor probabilidad de anomalías del tracto urinario, agrandamiento prostático que causan obstrucción uretral con vaciado incompleto, o un disminución relacionada con la edad de la actividad antibacteriana en las secreciones prostáticas.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El espectro de la pielonefritis aguda es amplia, que van desde una enfermedad leve con el síndrome de sepsis. 1 Para diagnosticar la pielonefritis aguda, los médicos deben confiar en la evidencia de la IU de análisis de orina o de la cultura, junto con los signos y síntomas sugestivos de infección del tracto urinario superior (fiebre, escalofríos, dolor en el flanco, náuseas, vómitos, dolor en el ángulo costo vertebral). Los síntomas que son indicativos de la cistitis (disuria, frecuencia urinaria y urgencia de la vejiga, y dolor suprapúbico) también pueden estar presentes.

En un estudio 11 de las mujeres jóvenes y de mediana edad que acudieron a un servicio de urgencias con fiebre, piuria, y otras características de infección del tracto urinario superior, el 98 por ciento tenía una pielonefritis aguda. En ausencia de fiebre, el 16 por ciento se les dio diagnósticos alternativos. 11 Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes de edad avanzada con pielonefritis

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