La Prevención Y El Cuidado Han Tenido Una Tremenda Influencia En Las Causas De Las Diferentes Enfermedades

CASO CLÍNICO

(I) VALORACIÓN.

DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre : Milagros Rojas Solís.

Número de cama : 55

Edad : 90 años

Etapa de la vida : Adulto mayor

Sexo : Femenino

Religión : Evangelista

Estado Civil : Viuda

Ocupación : ------

Lugar de Nacimiento : Huancayo.

Grado de Instrucción : Secundaria

Fecha de Ingreso : 09/10/05

Fecha de Salida : 08/11/05

Servicio : Medicina General 4- I

Dx Médico : Accidente Cerebro Vascular Isquémico.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.

Se la encontró a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando sonda nasogástrica y tubo endotraqueal.

Cuando se le hablaba algunas palabras movía sus ojos.

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos36/caso-enfermeria/caso-enfermeria.shtml#ixzz355mnakh1PATRONES SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS.

1.- PATRÓN INTERCAMBIO.

En el momento de la observación la Sra. Milagros presentó problemas a nivel sensorial ya que no contestaba a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular.

No se alimentaba por sí sola, observándosele que presentaba sonda nasogástrica.

En su brazo derecho presentado catéter venoso periférico.

También se le observó resequedad en la piel.

Tenía dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal).

En la zona sacra se le observó escaras múltiples infectadas con tejido necrótico y edema generalizado, en miembros inferiores (talón) enrojecimiento por el roce de ambos pies.

2.- PATRÓN COMUNICACIÓN.

La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna sólo cuando quería expresar algún signo de dolor lo emitía con ruidos respiratorios.

3.- PATRÓN RELACIONES.

La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo desenvolverse con sus familiares como lo hacía antes.

4.- PATRÓN VALORES.

La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jesús y a la vez el Padre le dio los santos óleos

5.- PATRÓN MOVIMIENTO.

La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, sólo presentando movimiento en el lado derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.

6.- PATRÓN PERCEPCIÓN.

La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de su imagen corporal debido a que no puede moverse completamente.

7.- PATRÓN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.

Durante la observación la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.

EXAMEN FÍSICO

A. 1-CUERO CABELLUDO

Inspección:

Cabello graso con presencia de canas.

Palpación:

Cabello seco y delgado.

2- OÍDOS

Inspección:

Presencia de cerumen.

Palpación:

Piel grasa con cierta elasticidad.

3- OJOS

Inspección:

Cejas pobres, párpados normales.

No presenta buena reacción pupilar a la luz.

4- NARIZ

Inspección:

Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogástrica.

Palpación:

Piel suave.

5- CARA

Inspección: Piel, cara y labios (superior/inferior)

Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.

B. CABEZA:

Inspección:

Cuello completamente expuesto con piel reseca.

Palpación:

Cuello frágil, piel suave sin presencia de tumoraciones.

C. CUELLO:

Inspección:

Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.

Palpación:

No presento signos de dolor.

D. COLUMNA VERTEBRAL

Percusión:

Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor

E. RIÑÓN

F. TÓRAX

Inspección:

Costillas anteriores un poco sobresalientes.

Auscultación:

Presentó respiración normal.

F) CORAZÓN

Inspección:

Se observó una elevación normal del pecho.

Auscultación:

Se percibió ruidos simultáneos del corazón.

G. MAMAS

Inspección:

Se le observó mamas, areola y pezones normales.

H) AXILA

Inspección:

Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.

I. Inspección:

No presenta tumoraciones.

J. ABDOMEN

Inspección:

Aparentemente normal y limpio.

Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos.

K. ZONA PERINEAL

L. MIEMBROS INFERIORES

Inspección: Piel y uñas:

Piel seca, uñas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Tomografía Contrastada: Para encontrar específicamente el lugar del ACV.

• Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de proteínas que presenta.

• Tiempo de Coagulación:

• Tiempo de Protrombina:

• Plaquetas: Para saber los parámetros normales que presenta.

ANTECEDENTES

Ingresó a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un familiar refirió que con anterioridad casi siempre presentaba hipertensión arterial seguido de leves adormecimientos a los miembros.

NECESIDADES ALTERADAS

• Necesidad de Respiración.- Utilizando la ayuda ventilatoria (tubo endotraqueal)

• Necesidad Alimentación.- Para lo cual presenta la ayuda de la sonda nasogástrica.

• Necesidad de Movimiento.- No puede moverse por sí sola debido a enfermedad cerebro vascular que sufrió.

• Necesidad de Comunicación.- Ya que no puede hacerlo y comunicarnos verbalmente sus dolencias.

(II) PROCESO DIAGNÓSTICO

Cuadro de Análisis.

DATOS RELE-VANTES IDENTIF. DEL PATRÓN BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETA-CIÓN ENUNCIADO DEL PROBLEMA R/C

DATO OBJETI-VO

A la Sra. Milagros se le observa que se alimenta por medio de sonda nasogástrica.

Patrón Intercam-bio

1.1.2 ALIMENTACIÓN Acto de tomar o proporcionar alimentos.

DEGLUCIÓN: Estado en que el individuo tiene disminuida la capacidad de pasar voluntariamente alimentos líquidos o sólidos, o ambos de la boca al estomago.

La paciente es ayudada para su alimentación por la sonda nasogástrica ya que voluntariamente no puede llevarla a cabo debido

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