Las enfermedades de transmisión sexual un problema de salud pública

Introducción

Las ETS son un problema de salud pública pero además en México se sitúan como parte de las primeros cinco motivos de demanda en el primer nivel de atención de médica y entre las primeras diez causas de morbilidad general entre los 15-44 años de edad. Las fallas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ETS en estadios tempranos pueden ocasionar enfermedad aguda y crónica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, pérdida fetal, embarazo ectópico y cáncer anogenital.  

La consecuencia de los tratamientos, las complicaciones y las secuelas resultantes y los costos de atención son elevados. Las ETS son frecuentes en los adolescentes de la falta educación sexual y de acceso a métodos de protección tanto para embarazo como para contagiarse.

Los médicos y otros profesionales de la salud tienen un papel crítico en la prevención y tratamiento de las ETS. Dentro de estas están las que se caracterizan por flujo vaginal, úlceras genitales, inflamación pélvica, uretritis y cervicitis, etc.  

Tema:

Enfermedad de transmisión sexual: grupo de padecimientos que se adquieren y se transmite por actividad sexual sean denominado también ETS, por la presentación sintomática o asintomática que facilita la evaluación del paciente.

Prevención primaria: promoción de la salud (educación para la salud) estilos de vida. Evidencia: el inicio de  relaciones sexuales sin protección y las múltiples parejas sexuales favorecen la aparición de ETS que producen úlceras. Recomendaciones: proporcionar educación sexual y consejería en personas con actividad sexual promoviendo: monogamia, uso de condón y prácticas sexuales protegidas.

Prevención secundaria: detección (pruebas de riesgo) identificación de grupos de riesgo. Factores de riesgo para ETS que producen ulceras el pertenecer a los siguientes grupos: adolecentes, sexo servidores, drogadictos, con múltiples parejas sexuales y parejas de pacientes portadores de ETS. Recomendaciones: promoción del uso de condón ya que minimiza el riesgo de transmisión, control médico de sexo servidores, consejería a personas y adolescentes y/o con adicciones y relaciones monogámicas. La falta de educación sexual como factor predisponente para la aparición de ETS. De acuerdo a los recursos: el médico familiar otorgara información y educación sexual y demostrar al paciente como usar el condón correctamente y la clínica debe proveer condones.

Pruebas de detección específicas (prueba de tamizaje): antes de la presencia de los factores de riesgo para ETS y en embarazo en la prueba serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis. Se realiza a personas con factores de riesgo y embarazadas.

Diagnóstico: presencia de úlcera a nivel bucal y/o genital y/o ano y/o acompañada de adenopatía y/o vesículas, según la región. Se realiza una historia clínica y datos del examen físico.

La sífilis primaria: se manifiesta por la presencia de una ulcera genital que suele ser única, de fondo limpio y bordes elevados. Explorar en busca de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman; su periodo de incubación es de 3 semanas.

El herpes genital: se asocia a múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito, disuria, exudado vaginal y/o uretral. En el paciente se debe valorar si los cuadros son recurrentes lo que sustentara el diagnostico; el período de incubación es de 6 días; se asocia a síntomas sistémicos como fiebre y artromialgias. En chancroide la úlcera suele ser única de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa que aumenta a la presión, suele progresar de una pápula a pústula y como consiguiente úlcera. En hombres la presencia de la úlcera es en prepucio, frenillo y surco balanoprepucial; en las mujeres es más frecuente en horquilla vaginal; se debe buscar linfadenopatía, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa, el periodo de incubación es de 48-72 horas.  En el linfogranuloma venéreo: la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente; el signo más predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa. El periodo de incubación es de 5-7 días.

En el granuloma inguinal: se desarrollan pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosas y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto. Los pacientes se presentan con adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas; el periodo de incubación es de semana a meses.

El T. pallidum en las lesiones o ganglios linfáticos infectados. Mediante microscopia del tejido oscuro del fondo de la lesión; prueba de reacción en cadena de polimerasa de tejidos como vítreo o líquido cefalorraquídeo; algunas pruebas específicas para su detección como: prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM, prueba de ensayo iluminiscente, prueba de anticuerpos fluorescentes absorbidos y prueba de inmuno ensayo recombinante de antígenos. Se deben realizar pruebas confirmatorias: demostración de la treponema pallidum, RCP, prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM, prueba de ensayo de iluminiscente.

La prueba: de VDRL cuantitativa/prueba de medición rápida de reagina en plasma es altamente sensible pero poco específica, se recomienda que se realice antes del tratamiento. La FTA-ABS no se recomienda como un estándar de ensayo de confirmación. Se repiten siempre las pruebas positivas en una segunda muestra para confirmar el resultado con una prueba diferente, se recomienda para el tamizaje: prueba de inmuno ensayo, prueba de hemaglutinación y VDRL/prueba de medición rápida de reagina en plasma. La prueba de inmunoblot se recomienda cuando la prueba no confirma el resultado positivo del tamizaje, se recomiendan controles a las 6 semanas y 3 meses después de resultados negativos de campo oscuro de las lesiones ulcerativas que podría deberse a una sífilis, o los contactos demostrados o se sospecha de sífilis.

Tratamiento: farmacológico de las enfermedades de transmisión sexual:

Esquema recomendado en sífilis en incubación y/o tratamiento epidemiológico: penicilina benzatínica (es el fármaco de elección en un caso de sífilis)G 2.4 MUI IM dosis única, Dicloxacilina 100 mg VO por 14 días, Azitromicina 1g VO. Sífilis temprana (primaria, secundaria y latente) penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única y penicilina procaínica G 600 00O UI IM por 10 días. Esquema para pacientes alérgicos a la penicilina o que no acepten tratamiento parenteral; Doxiciclina 100 mg VO por 14 días III, B, Azotromicina 2g VO (1b, B) o Azitrimicina 500 mg al día 10 días (II, B), Eritromicina 500 mg VO por 14 días III, B, Ceftriaxona 500 mg IM diario por 10 días y Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid 500 mg por 14 días. Sífilis latente tardía, gomosa y cardiovascular: penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM por dos semanas, Penicilina procaínica 600 000 U IM dosis única por 17 días. Alternativo: Doxiciclina 100 mg VO por 28 días y Amoxicilina 2g VO + Probenecid 500 mg por 28 días. Sífilis temprana en el embarazo: penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única en el primer trimestres y la segunda dosis en el tercer trimestre debe de darse una semana después, Penicilina procaínica 600 000 U IM diario 10 días. Alternativo: Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid 500 mg VO 14 días, Eritromicina 500 mg VO por 14 días Azotromicina 2g PO diario 10 días más la evaluación y tratamiento del recién nacido (1b, B). Sífilis congénita: Bencilpenicilina sódica de 100 000-150 000 U/kg al día IV y penicilina procaínica 50.000 U/ kg al día IM 10 días. Neurosífilis: penicilina procaínica 1.8-2.4 MUI IM + probenecid 500 mg por 17 días. Bencilpenicilina 18-24 MUI diario. La doxiciclina es el antibiótico para los alérgicos a la penicilina, para los que no toleran la penicilina vía oral o a la doxiciclina es la ceftriaxona.  

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