Lineamientos básicos de diagnóstico y tratamiento en cáncer de la próstata

Lineamientos básicos de diagnóstico y tratamiento en cáncer de la próstata

Generalidades

Introducción

El cáncer de la próstata (CaP) constituye la neoplasia más diagnosticada a partir de los 50 años y continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer. En un esfuerzo por tratar de disminuir esta mortalidad se aconseja que todo hombre realice un control prostático anual a partir de esta edad. Hasta el momento no está demostrado que los controles anuales de la población de riesgo disminuyan la mortalidad por cáncer de la próstata. Por el momento se aconseja que todo hombre a partir de los 50 años realice inicialmente un examen digital prostático y un antígeno prostático específico (PSA). Aquellos que tienen antecedentes fa-miliares deben iniciar su control a los 45 años.

Etiopatogenia

El cáncer de la próstata es una patología casi exclusiva del hombre (excepcional en los animales). Su incidencia en países orientales es mucho menor que en occidente (Japón 0.06%, EEUU 10%). Al realizar autopsias a pacientes fallecidos por otras causas, se halla accidentalmente cáncer de la próstata en el 15 al 20% de los hombres menores de 60 años y en más del 50% en los mayores de 70 años. Es el segundo tumor en el hombre, luego de la neoplasia pulmonar.

La patente anatomopatológica es generalmente la de adenocarcinoma y esta variedad de tumor es la única que demuestra esa interrelación endocrina.

Diagnóstico

Evaluación inicial. Tacto rectal y PSA.

Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un examen digital de la glándula prostá-tica y la determinación en sangre del (PSA).

Antígeno Prostático Específico.

El PSA es el principal marcador tumoral en toda la economía oncológica siendo de gran utilidad en el control de la evolución del paciente con cáncer prostático. Es utilizado en la detección precoz y en el screening del CaP, pero no se puede considerar un marcador tu-moral perfecto, ya que un nivel elevado de PSA no siempre es indicador de CaP y un nivel dentro del rango normal no es indicador de ausencia de tumor. Cuando se utiliza el rango de normalidad entre 0.0 y 4.0 ng/ml el 25% de los pacientes con hipertrofia prostática be-nigna (HPB) tienen niveles elevados de PSA. Además, el 38 a 48% de los tumores órgano confinados clínicamente significativos tienen valores de PSA dentro de la normalidad. Por este motivo se han buscado variantes del PSA para aumentar la especificidad del método y seleccionar a los pacientes que requieren una biopsia prostática. Se han introducido dife-rentes variantes:

PSA ajustado a la edad. Se considera que aumenta la sensibilidad del PSA en varones menores de 60 años e incrementa la especificidad en varones mayores eliminando la ne-cesidad de efectuar una ecografía prostática transrrectal (EPTR) y densidad de PSA (PSAD).

Densidad del PSA (PSAD). Es la relación entre el volumen prostático medido por EPTR y el valor sérico del PSA. Se basa en el hecho que la HPB contribuye a los niveles séricos del PSA. Existen controversias en cuanto al real valor del PSAD en la detección precoz del CaP. Algunos consideran su importancia en aquellos pacientes con valores de PSA entre 4.1 y 10.0 ng/ml en la decisión de efectuar biopsias prostáticas, cuando el PSAD es mayor a 0.15. Otros consideran que el PSAD no es mejor predictor que la determinación aislada de PSA.

Velocidad del PSA (PSAV). Es la variación anual del PSA. Un PSAV de 0.75 ng/ml o mayor por año en 3 determinaciones consecutivas es un indicador de CaP. Otros consi-deran una elevación del 20% como factor predictor.

PSA total, PSA libre y PSA conjugado. Varios investigadores han demostrado que el PSA existe en el suero en diferentes formas moleculares y que la concentración sérica de dichas formas varía de acuerdo a la condición patológica de la próstata. La forma predominante de PSA en el suero se encuentra ligada a la alfa 1 antiquimiotripsina cons-tituyendo el 85% del PSA total, mientras que la forma libre constituye aproximadamente el 15%. Se ha demostrado que la concentración de PSA conjugado con alfa 1 antiqui-miotripsina es mayor en pacientes con CaP que en los que presentan HPB. Esto implica que la relación PSA libre/PSA total es menor en pacientes con CaP.

Evaluación de acuerdo a los hallazgos de PSA y examen digital prostático.

Si el tacto rectal es sospechoso se debe programar una ecografía prostática transrrectal con biopsia. En este caso la indicación de la biopsia es independiente de los valores del PSA. Si la biopsia fuera negativa se aconseja un control estricto del paciente y una nueva biopsia dentro de los 3 meses. Si el paciente presenta un tacto normal y el PSA es de 4.0 ng /ml o menor se aconseja realizar un nuevo control anual. En este caso no es necesario efectuar una ecografía prostática transrrectal. Si el valor del PSA es entre 4.1 y 9.9 ng/ml debe realizarse una EPTR. Si existiera un área sospechosa de cáncer debe efectuarse una biopsia prostática. Si la EPTR es absolutamente normal puede programarse un control del paciente o efectuar una biopsia randomizada prostática. En general se considera realizar 3 biopsias en cada lóbulo prostático en la base, parte media y pico prostático. Esto último se basa en que existe una probabilidad de cáncer en el 20% de los casos. Se debe considerar la posibilidad de biopsia especialmente en pacientes menores de 60 años con buena expectativa de vida. Si el paciente tuviera un PSA mayor de 10.0 ng/ml y tacto normal se aconseja la biopsia rando-mizada.

Biopsia positiva.

Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer prostático debe efectuarse la estadificación del mismo. Si el PSA es menor de 10 ng/ml y el score de Gleason es 5 o menor y el tacto rectal revela un tumor localizado se puede evaluar el tratamiento sin otro estudio de estadifica-ción. Eventualmente puede efectuarse un centellograma óseo corporal total y una tomograf-ía axial computada de abdomen y pelvis. Si el valor del PSA es mayor de 10 ng/ml o el sco-re de Gleason mayor de 5 se aconseja la estadificación completa para descartar la presencia de metástasis. La probabilidad de MTS óseas o ganglios positivos con PSA menor de 10 es extremadamente baja.

Estadificación

Estadio

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