Lumbar Segunda parte

Históricamente, la nomenclatura de la patología discal ha sido confusa y no ha sido estandarizada. En 2014 en se publicó en la revista Spine, la versión 2.0 que estandariza la nomenclatura de la patología del disco intervertebral como se resume a continuación:

Desgarros o “Fisuras” anulares: Corresponde a la separación de fibras anulares de su inserción en los cuerpos vertebrales o rupturas de las fibras que se extienden radialmente, transversalmente o concéntricamente.

Degeneración discal: Deshidratación, fibrosis, estrechamiento del espacio discal, abombamiento difuso del anillo más allá del espacio discal, desgarros anulares muy extensos o numerosos, defectos, osteofitos y esclerosis de los platillos vertebrales.

Enfermedad discal degenerativa: Síndrome clínico de síntomas relacionados a cambios degenerativos en el disco intervertebral que generalmente acompañan otros cambios degenerativos en otras partes de la columna vertebral.

“Abombamiento” discal: Desplazamiento generalizado del material del disco (>50% o 180º) más allá del límite periférico del espacio discal. No es considerado una forma de herniación discal, de hecho puede ser un hallazgo normal que usualmente no ocasiona síntomas.

Herniación discal: Desplazamiento localizado del material de disco (<50% o 180º) más allá de los límites del espacio del disco intervertebral.

• Focal: < 25% de la circunferencia discal

• Base amplia: 25 a 50% de la circunferencia discal

• Protrusión: el fragmento herniado no tiene un cuello que es más estrecho el fragmento en cualquier dimensión.

• Extrusión: El fragmento herniado tiene un cuello que es más estrecho que el fragmento en al menos una dimensión

o Secuestro: El fragmento ha perdido la continuidad con el disco de origen (fragmento libre)

o Migración: El fragmento es desplazado lejos del lugar de la extrusión sin importar si es secuestro o no.

• Herniación intravertebral: Tambien conocidos como nódulos de Schmorls, corresponden núcleo pulposo herniado en dirección cráneo-caudal a través del platillo vertebral en el centro del cuerpo vertebral.

Los hallazgos radiográficos de estenosis espinal lumbar son altamente prevalentes entre la población mayor de 60 años llegando en algunas poblaciones a ser del 80%. Sin embargo solo el 30% presentan estenosis lumbar severa y cerca del 17% manifestaran claudicación neurogénica.

Para aproximarse con la clínica al origen de la compresión radicular se debe conocer la distribución por dermatomas de las raíces nerviosas lumbares, así, el dermatoma para una radiculopatía L4 se extiende hacia abajo de la cara anterior del muslo, espinilla y maléolo medial del tobillo, una radiculopatia L5 tiende a irradiarse desde la parte posterior de la cadera a la parte posterior del muslo y la pierna, con adormecimiento que afecta el dedo gordo y el dorso del pie y finalmente una radiculopatía S1 afecta a la parte posterior del muslo y la pantorrilla, con entumecimiento de la cara lateral o plantar del pie.

Los pacientes con una estenosis lumbar congénita pueden desarrollar síntomas tempranos en la tercera o cuarta década de la vida, mientras pacientes con estenosis lumbar adquirida típicamente desarrollan síntomas más tardíamente en la sexta o séptima década de la vida. Raidiculopatía unilateral o bilateral puede ser asociada con claudicación neurogenica que se caracteriza por dolor, adormecimiento, hormigueo y debilidad que es exacerbada por caminar especificas distancias (medidas en cuadras) y que mejoran inmediatamente con el reposo.

Los hallazgos neurológicos incluyen afectación de la función motora, sensitiva y de los reflejos que dan indicio del nivel afectado y reproducción del dolor con la elevación del miembro inferior afectado entre 30º y 70º (signo de Lasegue) altamente sensible: 89% pero poco específico: 25% y la reproducción del dolor con la elevación del miembro inferior contralateral (Lasegue cruzado o signo de Fajersztajn’s) que es altamente específico: 93% pero poco sensible: 33%.

Los hallazgos radiográficos de estenosis espinal lumbar son altamente prevalentes entre la población mayor de 60 años llegando en algunas poblaciones a ser del 80%. Sin embargo solo el 30% presentan estenosis lumbar severa y cerca del 17% manifestaran claudicación neurogénica.

Pruebas diagnosticas

Las radiografías de columna no muestran discos herniados pero ayudan a descartar tumores, fracturas, infección y espondilolistesis. La mayoría de guías recomiendan el uso de radiografías solo ante una alta sospecha de enfermedad sistémica subyacente (historia de cáncer, abuso de drogas intravenosas, medicación con glucocorticoides).

La Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) pueden confirmar el diagnóstico. Una RMN de columna temprana solo esta indicada en pacientes con déficit progresivo o severo (por ej: multiples raíces comprometidas) o en hallazgos clínicos que sugieran infección o tumor subyacente. De otra manera la RMN o la TC solo está indicada en un paciente que no mejora sus síntomas después de seis semanas y que pueda ser candidato para inyección de corticoide epidural o cirugía.

Es importante tener en cuenta que los “abombamientos” discales son comunes en personas asintomáticas (aproximadamente en 60% de personas >50 años de edad) y las protrusiones discales son asintomáticas en aproximadamente 36% de personas > 50 años de edad aumentando entonces el riesgo de mal interpretar los hallazgos y realizar exámenes adicionales y tratamientos innecesarios.

Intervenciones no quirúrgicas:

El tratamiento inicial de la enfermedad discal degenerativa típicamente implica intervenciones no quirúrgicas en varios grados.

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