Médico Familiar y Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA[pic 1][pic 2]

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 1

COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E

INVESTIGACIÓN EN SALUD

CICLO 2018 – 2019

GPC

PROFESORES ADJUNTOS:

Dra. Casandra Barrios Olán

Médico Familiar y Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud

Dra. Laura Ileana Minjarez Robles

Médico Familiar y Profesor Titular de la Especialidad de Medicina Familiar.

Dra. Francisca Alejandra Molina Torres

Médico familiar y profesor adjunto de la especialidad de medicina familiar.

Dr. Juan Adrián Corral Castillo

Médico familiar y profesor adjunto de la especialidad en medicina familiar

PRESENTAN:

Dr. Javier de Jesús Sandoval Ramos

Médico Residente de 3er año de la Especialidad de Medicina Familiar

Dr. José Manuel Ramos Infante / Dr. David Jacob Valdés Duarte

Médico residente de segundo año de la especialidad de medicina familiar

Dra.  Raquel Trewartha Gaxiola / Dr. Omar Sayd Villa Cervantes

Médicos Residentes de 1er año de la Especialidad de Medicina Familiar

Cd. Obregón, Sonora; 21 de febrero del 2019

HISTORIA CLÍNICA.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:  

Nombre: B.I.B.P.

Sexo: Femenino

Edad: 9 años

Estado civil: Estudiante

Lugar de origen: Ciudad Obregón, Sonora

Lugar de residencia: Ciudad Obregón, Sonora

Religión: Católica

Escolaridad: Primaria

Ocupación: Estudiante

Tipo sanguíneo: O Rh +

Adscrito a: UMF #1

Tipo de interrogatorio: Indirecto (Madre) 

Fecha de realización de historia clínica: 10 noviembre 2018

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

• Abuelo paterno: Vivo 64 años, aparentemente sano
• Abuela paterna: Viva de 60 años, Diabetes mellitus en tratamiento
• Abuelo materno: Vivo de 61 años, Diabetes mellitus en tratamiento
• Abuela materna: Viva de 61 años, Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
• Madre: Viva de 36 años, Obesidad
• Padre:  Vivo de 40 años, Obesidad
• Hermanos: 1, de 13 años de edad, aparentemente sano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Habita en casa propia con 2 habitaciones, de block; cocina, sala, 1 baño completo, adecuado sistema de ventilación, pavimentación, cuenta con todos los servicios básicos, con recolección de basura 3 veces a la semana, el aseo de la vivienda es diario, fauna nociva con cucarachas, tiene un perro por mascota, con atención regular, hace 1 mes el perro del vecino murió se desconoce causa, esquema de vacunación completo para la edad (muestra cartilla) baño diario, duerme de 8 a 10 horas diarias. Ingiere 2 litros de agua diariamente. Realiza 3 comidas al día, con la siguiente frecuencia de consumo de alimentos: carne 2/7, pollo 3/7, pescado 1/7, frutas y verduras 7/7, comida chatarra 7/7

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Traumatismos: Preguntados y negados

Transfusiones: Preguntados y negados

Alergias: Preguntados y negados

Enfermedades Exantemáticas: Varicela a los 5 año de edad, sin presentar complicaciones ni secuelas

Enfermedades de importancia: Preguntados y negados

Quirúrgicos: Preguntados y negados

Hospitalizaciones Previas: Preguntados y negados

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto de termino (40 semanas), obtenido por parto fisiológico, sin complicaciones, fue dado de alta en binomio, alimentación al seno materno solo por un mes, posterior con leche en formulo maternizada, ablactación a los 6 meses, integración a la dieta familiar los 18 meses.  Sostén cefálico 3 meses, sonrisa social 3 meses, sedestación 6 meses, bipedestación 6 meses, gateo 7 meses, marcha 12 meses, frases cortas 12 meses, control de esfínteres a los 2 años de edad, se viste sin ayuda a los 4 años, escribe su nombre a los 5 años.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia con hace 3 días con fiebre de 39°C, de difícil control con medicamentos antipiréticos (paracetamol) y medios físicos, se acompaña con cefalea generalizada de intensidad moderada en la escala de EVA de 5/10, dolor abdominal de tipo inespecífico en mesogastrio sin irradiaciones de intensidad leve, en escala de EVA de 4/10, mialgias y artralgias generalizadas que aumentan al presentarse los picos febriles, se presenta vomito de contenido gástrico posterior a la ingesta de alimentos sólidos aproximadamente 3 en 24 horas, evacuaciones diarreicas de característica liquidas, sin sangre, sin moco, sin restos de alimentos, aproximadamente 3 ocasiones en 24 horas. El día de hoy se agrega exantema en extremidades superiores e inferiores con lesiones no pruriginosas. Razón por la cual decide acudir al servicio de urgencias pediátricas el día 9 de noviembre 2018

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Síntomas Generales: Fiebre, cefalea, mialgias y artralgias

Órganos de los Sentidos: preguntados y negados

Respiratorio: preguntados y negados

Cardiovascular: preguntados y negados

Digestivo: Vómitos postprandiales, acompañado de dolor en nasogástrico

Genitourinario: preguntados y negados

Osteomuscular: Mialgias y artralgias

Piel y Anexos: Exantema en extremidades superiores a inferiores que afecta area palmar y plantar

SIGNOS VITALES:

FC: 100-min, FR: 22-min, T: 39.3°C, TA: 100/60 mmHg, Sat 02: 99%

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