Manejo de la anticoagulación oral en pacientes en el postquirúrgico de cirugía cardiaca del Hospital Eugenio espejo en el periodo septiembre 2016 a diciembre 2016

Título: Manejo de la anticoagulación oral en pacientes en el postquirúrgico de cirugía cardiaca del Hospital Eugenio espejo en el periodo septiembre 2016 a diciembre 2016

Planteamiento del problema:

La anticoagulación oral es una de las herramientas terapéuticas que son útiles en el caso de pacientes que sufren algún tipo de trastorno en su coagulación ya sea por la clásica triada de Virchow, de lesión endotelial, estasis venosa, ………, o el caso de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente para el reemplazo o implantación de objetos ajenos a la anatomía humana que tienen el potencial de generar interacciones con los diferentes elementos de nuestro cuerpo como es objetivo de esta investigación, las válvulas protésicas, tanto mecánicas como biológicas, su uso ha venido en aumento y con el tiempo estas tienen una mejor tecnología lo que les permite un mejor acople a la homeostasis del cuerpo humano, sin embargo aún no se consigue que este tipo de prótesis no causen alteraciones en el sistema de la coagulación uno de sus principales efectos adversos, siendo por esto la imperiosa necesidad de utilizar armas farmacológicas para contrarrestar dicho efecto, la principal terapéutica es la anticoagulación oral, con el medicamento con más uso y experiencia y no por eso el más idóneo, la warfarina. Tener una prótesis valvular cardiaca mejora la calidad de vida de los pacientes portadores de valvulopatias si bien es cierto que no corrigen al 100 % las complicaciones propias de la enfermedad que se presentaron antes del remplazo, además de esto se debe añadir el efecto sobre la coagulación con una predisposición  la formación de coágulos que pueden afectar de manera sistémica, con embolización en el sistema nervioso central, extremidades, diferentes órganos como riñones, hígado, intestino, sin dejar de lado la embolización cardiaca por parte de estos trombos todo esto es causa de alta morbilidad y mortalidad a nivel mundial y nacional……….., la anticoagulación oral permite mitigar estos efectos sin ser la solución definitiva ya que esta terapia también conlleva sus inconvenientes, desde el inicio de la terapia hasta conseguir un margen terapéutico con la medicación, ya que esto no es cuestión de algunos días ya que requiere un control permanente de la actividad y efectividad de la anticoagulación, los efectos adversos siendo el principal el sangrado que en instancias puede ser leve y en otras comprometer la vida……………………, otro problema es la gran cantidad de interacciones farmacológicas que tiene en especial la warfarina que puede potenciar o disminuir su efecto lo cual mas es un problemas que una ayuda al problema inicial, se ha descubierto nuevos anticoagulantes orales de muy buena acción y eficacia, para el tratamiento de los problemas de la coagulación, pero estos en estudios no han demostrados ser muy útiles en pacientes con prótesis valvulares cardiacas como es el caso del dabigatran que es un fármaco que es de más fácil dosificación y no requiere un control tan estricto como es el caso de la warfarina, pero en los pacientes con prótesis este fármaco en vez de ayudar incrementa la incidencia de sus efectos adversos, lo cual nos deja con una única opción terapéutica la warfarina. (Tsuyoshi Kaneko and Sary F. Aranki, 2013). Con la innovación de la medicina se ha conseguido nuevas prótesis valvulares cardiacas que tienen un mejor perfil funcional y además de eso disminuyen el número de complicaciones que estas venían presentando, el inconveniente es que no se han realizado suficientes estudios como para establecer su seguridad y también el incremento de la población adulta mayor que ya han sido intervenidos y aún conservan sus prótesis viejas que tienen un alto nivel de trombogenicidad. Es por esto que es un tema de suma importancia para el manejo de la anticoagulación en estos pacientes, ya que esto permitiría una reducción de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con prótesis valvulares.

Marco teórico

Introducción

La anticoagulación oral es uno de los ejes fundamentales en el tratamiento de patologías cardiacas, en especial patologías valvulares ya una vez realizada la corrección quirúrgica, esta terapia llega a ser de uso cotidiano, pero presenta gran complejidad a la hora de mantener el control. Métodos usados para comprobar la eficacia de los anticoagulantes orales es el tiempo de protrombina y el INR (international normatized ratio).

Anomalías estructurales del corazón como las prótesis valvulares predisponen a la formación de trombos, que se manifiesta clínicamente a través de la embolización sistémica. Este riesgo depende del tipo de válvula, la posición de la válvula y otros factores como el ritmo cardiaco y la dilatación de cavidades que contribuyen al riesgo, factores de riesgo mas especificos como la fibrilacion auricular, difuncion el ventriculo izquierdo,  dilatacion atrial izquierda, evento tromboembolico previo y una condicion de hipercoagulabilidad como deficiencia de la proteina S o C  las válvulas que se utilizan actualmente son menos trombogénicas, pero aun hoy en día continúan con vida pacientes con viejas válvulas como Starr-Edwards. La mayoría de los eventos tromboticos de origen protésico son recolectados de estudios retrospectivo o prospectivos, para las nuevas válvulas no hay suficiente evidencia para establecer un adecuado nivel de anticoagulación, y en estos casos las válvulas se tienen que tratar como elementos de mediana trombogenicidad, hasta que haya datos adecuados que permitan disminuir la intensidad de la anticoagulación. (David Keeling. et al., 2011)

Pacientes con válvulas protésicas pueden presentar complicaciones como un evento tromboembolico, incluido la embolización sistémica, la más común es la cerebral y el trombo de la válvula protésica causa obstrucción y/o regurgitación. El riesgo de eventos tromboembolicos es mayor con válvulas mecánicas que las válvulas biológicas, mayor en la válvula mitral que en la aortica y mayor en los primeros tres meses que pasada la fase de postoperatoria.

La complejidad del manejo de los anticoagulantes radica en su estricto margen terapéutico, por lo que se recomienda el uso de guías para el manejo de estos fármacos y conocer en que patologías se debe usar. (Sue Bennett)

Anticoagulante oral (warfarina)

La warfarina es el medicamento representativo de los anticoagulantes orales, existiendo otros como acenocoumarol y henindione, los cuales no tienen un uso diario en la práctica clínica por la falta de evidencia, para tomar en cuenta dichos fármacos el paciente debe de tener un reacción alérgica o efectos adversos muy inestables a la warfarina. (Sue Bennett)

La warfarina presenta una estructura similar a la vitamina K, pero es un antagonista de la vitamina K y es un fármaco recomendado para el tratamiento de patologías específicas, dentro de ellas las enfermedades valvulares, alteraciones del ritmo cardiaco como la fibrilación o flutter auricular, y el tromboembolismo venoso. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

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