Nitroprusiato sódico Mecanismo de acción

Nitroprusiato sódico

Mecanismo de acción

El nitroprusiato es un nitrovasodilatador que actúa liberando óxido nítrico (NO). Este último activa la vía de monofosfato de guanosina (GMP)-PKG cíclico de guanililciclasa, que origina vasodilatación, y simula la producción de NO por células endoteliales vasculares, que está deteriorada en muchos pacientes hipertensos. Aún no se aclara el mecanismo de liberación del NO y es probable que incluya vías tanto enzimáticas como no enzimáticas. Se desarrolla tolerancia a nitroglicerina pero no al nitroprusiato.

Efectos farmacológicos

Por su potente acción venodilatadora disminuye la presión de la aurícula derecha, capilar pulmonar y telediastólica del ventrículo izquierdo (precarga), mejorando los signos de congestión pulmonar. Por su potente acción vasodilatadora arteriolar disminuye las resistencias vasculares periféricas (poscarga) y la presión arterial, y aumenta el volumen minuto y el volumen latido, si bien la frecuencia cardíaca apenas se modifica; como consecuencia, el nitroprusiato reduce la tensión de la pared ventricular y las demandas miocárdicas de O2. El resultado final sobre el volumen minuto dependerá del balance entre sus acciones vasodilatadoras arteriales y venosas, disminuyendo cuando la presión telediastólica del ventrículo izquierdo alcanza valores ≤12 mm Hg. El aumento del volumen minuto se acompaña de un aumento del flujo sanguíneo renal, que puede conducir a un incremento de la velocidad de filtración glomerular y a un efecto diurético.

El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador no selectivo y el fármaco afecta poco la distribución regional del flujo sanguíneo. En general, se conservan el flujo sanguíneo renal  y la filtración glomerular y aumenta la actividad de renina plasmática. Al contrario del minoxidilo, la hidralazina, el diazóxido y otros vasodilatadores arteriolares, la administración de nitroprusiato de sodio por lo general sólo causa incremento moderado de la frecuencia cardíaca y reducción general de la demanda miocárdica de oxígeno.

Aplicaciones terapéuticas

El nitroprusiato de sodio se utiliza de manera primaria para tratar urgencias hipertensivas, pero es posible recurrir a este medicamento en muchas situaciones en las cuales se desea reducción cardíaca de la precarga, la poscarga, o de ambas. Suele utilizarse nitroprusiato para disminuir la presión arterial durante la disección aórtica aguda, a fi n de mejorar el gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca congestiva, sobre todo en pacientes hipertensos con edema pulmonar que no responde a otro tratamiento (véase cap. 33), y para disminuir la demanda miocárdica de oxígeno después de un infarto agudo de miocardio. Además, el nitroprusiato es el fármaco que se utiliza con mayor frecuencia para inducir hipotensión controlada durante anestesia con el fi n de reducir la hemorragia transoperatoria.

Bloqueantes de los receptores α1; doxazosina y trimazosina

Efectos farmacológicos

Al principio, los antagonistas adrenérgicos α1 aminoran la resistencia arteriolar y la capacitancia venosa; esto causa incremento reflejo mediado por actividad simpática de la frecuencia cardíaca y de la actividad de renina plasmática. Durante tratamiento a largo plazo, la vasodilatación persiste, pero el gasto y la frecuencia cardíacos así como la actividad de renina plasmática vuelven a lo normal. El flujo sanguíneo renal no cambia durante el tratamiento con antagonistas de los receptores adrenérgicos α 1. Los bloqueadores adrenérgicos α1 generan hipotensión postural de intensidad variable, dependiendo del volumen plasmático. Durante la administración continua en muchos pacientes sobreviene retención de sal y agua, y esto atenúa la hipotensión postural. Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 reducen las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, así como el colesterol total y el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL), y aumentan el colesterol de HDL. Esos efectos en potencia favorables en los lípidos persisten cuando se proporciona al mismo tiempo un diurético tipo tiazida. Se desconocen las consecuencias a largo plazo de esos cambios pequeños inducidos por fármacos en los lípidos.

Aplicaciones terapéuticas

No se recomiendan los antagonistas del receptor α1 como monoterapia para pacientes hipertensos. En consecuencia, se utilizan principalmente aunados con diuréticos, bloqueadores β y otros antihipertensores. Los antagonistas del receptor β aumentan la efi cacia de los bloqueadores α1. Los antagonistas del receptor α1 no son los medicamentos más adecuados en pacientes con feocromocitoma, porque puede presentarse aún una respuesta vasoconstrictora a la adrenalina por activación de receptores adrenérgicos α2 vasculares no bloqueados. Los antagonistas del receptor α1 son medicamentos atractivos para pacientes hipertensos con hiperplasia benigna de la próstata, ya que también mejoran los síntomas urinarios.

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Mecanismo de acción

La estimulación de los receptores AT1 por la angiotensina II (AT II) produce una marcada vasoconstricción arteriovenosa, aumenta el tono simpático vasoconstrictor y la liberación de vasopresina y produce retención renal de Na+ por una acción directa tubular y otra indirecta, mediada por la liberación de aldosterona; además, aumenta la proliferación y diferenciación celular (acciones proliferativas y mitógenas). Los IECA, al bloquear competitivamente la enzima de conversión, reducen los niveles plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Como consecuencia, producen una acción vasodilatadora arteriovenosa y disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina y vasopresina.

Además, dado que la enzima de conversión presenta una estructura similar a la cininasa II que degrada la bradicinina y los IECA aumentan los niveles de cininas. Las cininas son potentes vasodilatadoras y, además, liberan NO, prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) y activador tisular del plasminógeno (t-PA). Finalmente, la AT II y el aumento del tono simpático ejercen potentes acciones mitógenas, que facilitan los procesos de hipertrofia y remodelado de la pared ventricular, que también son inhibidos por los IECA.

Los IECA producen una vasodilatación arteriovenosa que es más marcada a niveles coronario, renal, cerebral y muscular esquelético. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la vasodilatación venosa reduce la presión capilar pulmonar y la telediastólica ventricular, mientras que la vasodilatación arterial disminuye las resistencias vasculares y la presión arterial, y aumenta el volumen minutocardíaco y la tolerancia al ejercicio. Además, como inhiben la síntesis de AT II y de aldosterona y aumentan el volumen minuto, el flujo sanguíneo y la síntesis de prostaglandinasrenales, producen aumento de la diuresis y la natriuresis. A diferencia de otros vasodilatadores, no estimulan, sino que suprimen, la activación neurohumoraly no modifican la frecuencia y la contractilidad cardíacas, por lo que disminuyen las demandas miocárdicas de O2 y mejoran los signos de isquemia cardíaca. Todos estos efectos son más marcados en pacientes hiponatrémicos o con depleción de volumen (tras tratamiento diurético), en los que el sistema renina-angiotensina-aldosterona está activado.

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