Nutrición en paciente con parálisis cerebral.

Jonhattan David Chávez López
No. Expediente: Sin expediente en Cruz Roja Aguascalientes

30 Años

Masculino

Historia Clínica:

-Identificación del paciente:

Fecha de elaboración: 12 de Abril del 2011 a las 3:05 de la tarde

Antecedentes Heredo-Familiares: 

Abuelo paterno vivo, de 75 años que padece Diabetes Mellitus Tipo 2 con referencia desde hace más de 20 años, Abuela Materna finada que no refiere haber padecido ninguna enfermedad y que murio a los 70 años. Abuelos maternos finados, refiere el paciente que tampoco padecieron de ninguna enfermedad. El paciente refiere que su papa vive, de 50 años y que refiere tener Diabetes Mellitus Tipo 2 desde hace 10 años la cual está controlada, refiere que su madre también aun vive , de 50 años de edad donde comenta que no padece ninguna enfermedad. Tiene 2 hermanos el paciente, ambos hombres de 20 y 25 años que tampoco padecen de alguna enfermedad. El paciente niega antecedentes heredo-familiares de tipo cardiopáticos, neoplásicos, gastrobiliares, renales, lutéicos, fimicos, alérgicos, psiquiátricos, neurológicos en su familia.

Antecedentes Personales Patológicos:

Paciente no refiere a alergias, tuvo varicela a la edad de 4 años, sarampión a la edad de 5 años, no padece asma, diabetes, hipertensión, dislipidemias, sin problemas gastrobiliares, presentan vesículas en racimo de color eritematoso en pene desde hace 4 años, no padece enfermedades renales, neurológicas, el paciente comenta que hace 5 años padeció de depresión y hace 10 años fue operado de apendicetomía, no recuerda haber recibido una transfusión en la cirugía. El paciente comenta que jamás ha padecido un antecedente de tipo traumatológico.

Jonhattan David Chávez López
No. Expediente: Sin expediente en Cruz Roja Aguascalientes

30 Años

Masculino

Antecedentes Personales No Patológicos:

Paciente que cuenta con todas su vacunas, con tabaquismo positivo refiriendo fumar al día 1 a 2 cigarrillos por más de 8 años, alcoholismo positivo ocasional en fines de semana de 5-7 copas, Drogas negativo. El paciente cuenta con los servicios de agua, luz y gas en  su hogar. Refiere una alimentación buena en cuanto a cantidad y calidad de acuerdo a la pirámide nutricional la cual el conoce a la perfección, comentando que tiene más ingesta de carne roja que blanca a la semana (4 veces por semana) y que siempre incluye frutas y verduras en su alimentación. En cuanto a hábitos Higiénicos refiere bañarse 1 a 2 veces al día y lavarse la boca 3 veces al día. Refiere estrés desde hace 1 año. El paciente comenta que actualmente tiene buenas relaciones sociales y familiares

Motivo de Consulta: 

Paciente que llega a la cruz roja diciendo que se siente cansado, asustado y que siente que tiene la presión baja pues se siente mareado y débil por que lo asaltaron hace unos momentos.

Padecimiento Actual:

Paciente que acude a la Cruz Roja Mexicana Sede Aguascalientes con la ropa destrozada y sucia con aspecto intranquilo y depresivo, sin facies de dolor pero si de cansancio, de edad aparente refiriendo que hace no más de 1 hora fue asaltado mientras se subía a su coche. Refiere no haber visto a los asaltantes, pero comenta que le pegaron muy fuerte en el estómago, no refiere irradiación ni dolor en el estómago en este momento. Refiere que se siente con Hipotensión que le provoco disnea y vértigo, refiere que se siente débil y con ausencia de energía. Refiere que la disnea tiene un período de evolución de 20 minutos que ha ido aumentando dificultándole la respiración y asustándolo, en una escala del 1 al 10 donde el 1 es la dificultad para respirar moderada y 10 la grave, refiere tener 8. Dice que con nada ha mejorado, pero que ha empeorado pues ahora se siente cansado. No refiere haber tomado algún medicamento, bebida o alimento. Refiere que el vértigo ha disminuido con forme llego a la cruz roja pues llego caminado, por que los asaltantes se llevaron su coche.

Fiabilidad:

El paciente se encuentra orientado en sus 3 esferas pues sabe como se llama, donde se encuentra y que día es, coopera con el interrogatorio y responde rápido a las preguntas.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Visión: lentes, causa, dolor, ardor, comezón, glaucoma, conjuntivitis, lagrimeo, sequedad, abscesos o perrillas:

Paciente usa lentes, refiere miopía desde que tenia 5 años, niega exoftalmos, niega priurito en cejas o pestañas, niega conjuntivitis, lagrimeo excesivo, resequedad, abscesos, niega Amaurosis, Albinismo.

Audición: Acufenos, tinitos, secreción, tapones, problemas de audición, usa aparato:

Paciente niega otorrea, otorragia, secreción excesiva de serumen, niega acufenos, tinitos, niega deformaciones, niega acusia y paracusia,, niega problemas de sordera.

Olfación: Senos paranasales, sinusitis, secreción, resequedad, epistaxis

Paciente que respira bien, sin dificultades para captar los olores, sin resequedad, sin secreción de moco, sin sinusitis, sin epistaxis, niega dolor referido en senos paranasales, niega resequedad, niega secreción excesiva de moco.

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