PAE Hepatitis A y B

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN – T

Facultad de ciencias de la salud

Escuela Académica Profesional de Enfermería

Hepatitis A y B

Asignatura: Salud del Adulto I

Ciclo: VI

Docente: Lic. Enf. Tananta flores Lleri

Alumna: Vega Rodriguez Andrea Isabel

Tarapoto-2022

Índice

Índice        2

INTRODUCCION        3

1.        FASE DE LA VALORACION        4

1.1        Presentacion del caso        4

1.2        Datos de Afiliacion        4

1.3        Datos de hospitalizacion        4

1.4        RECOLECCION DE DATOS        5

1.4.1        Datos Subjetivos        5

1.4.2        Datos objetivos        5

1.5        VI. Datos de medicion        5

1.5.1        Historia clínica        5

1.6        organización de datos        6

1.7        Teoria de enfermería        7

2.        Fase de DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA        8

2.1        Formulacion de diagnostico de enfermeria        8

3.        Fase de planteamiento        8

3.1        Elaboración de plan didáctico        8

4.        Fase de ejecución        10

5.        Fase de evaluación        13

5.1        Evaluación del proceso de enfermería (5 etapas)        13

6.        Bibliografía        14

Anexos        15

SOAPIE        17

INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre sí con el objetivo de llevar a cabo tareas de competencia del área del personal de enfermería para contribuir a la recuperación de la salud del paciente.

En el siguiente trabajo realizaremos nuestro proceso de atención de enfermería en un paciente adulto, varón de 32 años diagnosticado anteriormente con hepatitis A, por consumir alimentos contaminados, dicho paciente llega al servicio de urgencias por presentar síntomas de una posible hepatitis B, las cuales son dolor en el área abdominal, presenta orina de color oscura, fiebre, perdida del apetito, ictericia, al igual que náuseas y vómitos.

Comenta que presenta síntomas aproximadamente 10 días después de su última actividad sexual con una dama de compañía, con la cual no uso ningún método de barrera, preservativo.

Al observar el estado del paciente y después de haber realizado los análisis correspondientes, se llega a diagnosticar como un caso positivo para hepatitis B.

Gracias al diagnóstico médico, podremos llevar un registro de las acciones de enfermería, donde se aplicará los conocimientos y habilidades de enfermería para poder cumplís con sus necesidades y brindar los correctos cuidados de enfermería

1. FASE DE LA VALORACION

1. Presentacion del caso

Paciente varón de 32 años natural de Ica, diagnosticado en octubre del 2016 con infección por hepatitis A, sin seguimiento posterior, que acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de fiebre, vómitos y diarrea de 10 días de evolución, acompañado de intolerancia oral y dolor abdominal. Reconoció la ingesta de 53 gr de alcohol 5 días antes del ingreso y, como antecedente epidemiológico, el haber mantenido relaciones sexuales con una prostituta alrededor de un mes antes de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Cayetano Heredia. Negaba viajes recientes u otros factores de riesgo de interés.

A la exploración física se destaca la ictericia escleral y el abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. El resto del examen fue normal

1. Signos vitales

• P/A. : 145/73 mmhg
• T°. 37.8 C°
• F.C.: 79 X°
• F.R.: 28 X°

1. Datos de Afiliacion

1. Nombres y Apellidos: C.J.C.M
2. Sexo:                          : Masculino
3. Etapa de vida         : Adultez
4. Edad cronológica         : 32 años
5. Lugar de nacimiento : Ica
6. Grado de instrucción: secundaria incompleta
7. Estado civil                  : Divorciado
8. Ocupación                  :Obrero de fabrica
9. Numero de hijos          : 2 hijos
10. Religión                  : católica
11. Domicilio                  : Mz k lote 25 callao 

1. Datos de hospitalizacion

1. Hospital                : Hospital Cayetano Heredia
2. Servicio                : Urgencias
3. N°HCL                : 002863
4. N°de cama                : 203
5. Motivo de Ingreso        : Dolor abdominal

: Vómitos

: Fiebre

: Diarrea

: Pérdida de Apetito

: Orina Oscura

1. Antecedentes patológicos: diagnóstico de hepatitis A-
2. Diagnostico medico        : Paciente presenta Hepatitis A y B
3. Tratamiento médico        de inicio y actual:

• Inicio: Tratamiento con compresas frías para bajar la fiebre, antivirales, inyecciones de interferol
• Actual: la evolución del paciente fue estacionaria persistiendo la fiebre, ictericia y falta de apetito.

1. RECOLECCION DE DATOS

1. Datos Subjetivos

• Paciente refiere: “llevo días con dolor de estomago y diarrea, como al rededor de 8 a 10 días"
• Paciente refiere: “al tocarme el por mi abdomen me duele mucho”
• Paciente refiere: “al celebrar mi cumpleaños tome alcohol y me fui con una prostituta y no use condón”
• Paciente refiere: “siento que ardo en fiebre y no me da hambre”
• Paciente refiere: “ah si, también mi orina sale muy oscura”
• Paciente refiere: “mis amigos dicen que me veo amarrillo y me siento débil, cansado”
• Paciente refiere:” No es nada grave, ¿verdad?”

1. Datos objetivos

Examen físico

• Cabeza: normocéfalo. Con cuero cabelludo abundante. Cabello color marrón oscuro.
• Ojos: Presencia de ictericia y presencia de ojeras
• Oídos: simétricos permeables.
• Nariz: tabique nasal normales, permeable.
• Boca: no lesiones, normal, permeable.
• Lengua: húmeda.
• Garganta: normal.
• Tórax: Simétrico y con ausencia de anomalías  
• Abdomen: al palpar presenta dolor
• Extremidades: simétricas, sin deformidades e hipertónicas.
• Genitales: normales.
• Columna: no presencia de tumoraciones o alteraciones.

1. VI. Datos de medicion  

1. Historia clínica

• Resultados de laboratorio

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