PRACTICA CON PACIENTE Cardiología

UNIVERSIDAD AUTONOMA

DE GUADALAJARA

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PRACTICA CON PACIENTE

Cardiología

Juan Carlos Padilla Magaña

Registro: 2557520

Grupo: 3

Numero de lista: 70

13/11/2015

NOMBRE: María Refugio Camacho Gonzales      EDAD: 75 años

ESTADO CIVIL: Casada                                        RELIGION: Católica

OCUPACION: Ama de casa                                   EXPEDIENTE: 113842                          

TIPO SANGRE: O Negativo                        

S- Subjetivo

Paciente Femenino de 75 años de edad que se presenta a consulta por control de hipertensión arterial que se le diagnostico hace 35 años aproximadamente y que tomó Enalapril por varios años y no le funcionaba correctamente por que mencionaba tener días en los que traía la presión muy alta y que después fue controlada a base de Losartàn 50mg tomando una en la noche y otra por la mañana, de vez en cuando sufre de palpitaciones.  Menciona ser hipotiroidea y toma levotiroxina una al día de 100 mg desde hace 3 años.

Presenta dolores precordiales que aparecen de la nada, es un dolor muy leve con una intensidad de grado 2 en la escala visual analógica, que aparece cuando está haciendo cualquier cosa, no presenta vómitos.

Presenta cefalea aproximadamente de dos a 4 veces por mes que puede durar hasta 30 minutos y que es de tipo punzante que disminuye al acostarse, mareos escasos cuando tiene presión alta

Edema en miembros inferiores, muy esporádico sin horarios específicos, presentándose con entumecimiento y hormigueo. Refiere tinitus de ambos oídos, fosfenos y diplopía

Menciones tener colesterol alto, por lo cual toma Prevastatina 10 mg y benzafibrato 200mg, 1 pastilla de cada una cada 12 horas desde hace 15 años.

Actualmente presenta tos con expectoración y secreción de moco trasparente de 8 días de evolución lo cual es tratado sintiendo mejoría, no recuerda el medicamento.

Antecedentes personales patológicos: Menciona haber tenido dos hospitalizaciones por 2 cirugías, de las anginas hace 35 años y la otra por extirpación de vesícula biliar hace 45 años. 1 fractura del dedo pulgar derecho a los 55 años. Refiere haber presentado enfermedades propias de la infancia tales como paperas, sarampión y varicela.

Antecedentes heredo-familiares.- Padre finado a los 94 años por una caída de escaleras, madre finada a los 85 años por complicaciones de diabetes mellitus, hermana finada a los 49 años por cáncer de páncreas.

O- Objetivos

Signos vitales=

Presión arterial= 120/85       Pulso= 72 ppm          Respiración= 165 rpm

Temperatura= 35.9 ºC         Saturación de oxigeno= 93%

Exploración física=.

TÒRAX

Anterior: Simétrico normolíneo, con manchas, sin cicatrices, presencia de tejido mamario, palpación de choque de punta en 5 espacio intercostal línea media clavicular izquierda, auscultación de focos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.

Posterior: Simétrico, normolíneo, sin desviación o alteraciones en la columna, sin manchas ni cicatrices o masas,  amplexión y amplexación simétricas, frémito normal, transmisión de la voz de buena intensidad, auscultación sin ruidos patológicos agregados.

CUELLO

Corto, simétrico los anillos traqueales y cartílagos presentes sin alteraciones, tráquea central y móvil no dolorosa, pulsos carotideos presentes, cadenas ganglionares no palpables y sin presencia de dolor, no hubo presencia de masa anormal en la palpación de tiroides. 

MIEMBRO SUPERIORES

Extremidades simétricas, presencia de nevos, no se observan cicatrices, pulsos radial, cubital, braquial y axilar presentes en clasificación grado 2, temperatura homogénea.

MIEMBRO INFERIORES

Extremidades simétricas, presencia de nevos y varices en ambas extremidades, no se observan cicatrices, pulso pedio, tibial, popítleo presentes en clasificación grado 2, temperatura homogénea.

PARACLINICOS PREVIOS

Radiografía de tórax realizada el día 06 de junio del 2015 en la cual se observó un crecimiento del botón aórtico

No se presentó algún grado de cardiomegalia según el índice cardiotorácico, pero al observar la radiografía se ve como si tuviera un grado 1. Hay presencia de fibrosis en ambos campos pulmonares e hilios pulmonares un poco ensanchados.

Perfil lipídico realizado el dia 06  de junio del 2015 el cual reporto colesterol de 254 mg/dl, triglicéridos de 263 mg/dl y una glucosa de 92mg/dl.

ECG realizado el día 06 de junio del 2015 en el cual se observa un crecimiento auricular y un bloqueo de rama izquierda así como que se determinó que hay un ensanchamiento del complejo QRS el cual media 0.12 y lo normal es hasta 0.10

A – Análisis

Dx: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Se caracteriza básicamente por la existencia de una disfunción endotelial donde vamos a encontrar un desequilibrio entre los factores relajantes del vaso sanguíneo y los factores vasoconstrictores como las endotelinas. Por lo tanto unos de los desencadenantes de esta patología seria el tono de la pared. El sistema renina angiotensina también se ve implicado en la hipertensión de modo que el riñón se encarga liberar renina que pasa a la sangre y se combina con la globulina para formar la  angiotensina. La hipertensión se explica como la  fuerza que ejerce la sangre hacia las paredes de las arterias y que es controlada por el gasto cardiaco y la resistencia periférica total. Cuanta más alta es la tensión arterial, mayor es el riego de sufrir daños en el corazón y a los vasos sanguíneos de órganos principales los riñones. Hipertensión arterial sistémica esencial corresponde a la  mayoría de los casos,  y puede darse por factores como la obesidad, el consumo de alcohol, estrés entre otras cosas. 

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