Reporte de la Valoración de Enfermería de paciente de práctica clínica

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 Universidad Autónoma de Nuevo León.
   Facultad de Enfermería.

. Reporte  de la Valoración de Enfermería de paciente de práctica clínica

Evidencia de aprendizaje 7

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Unidad de Aprendizaje: Proceso De Atención De Enfermería

Etapa 2: Valoración del proceso de atención de enfermería 

Docente: DCE. Norma Edith Cruz Chávez, DCE. Nora Hernández Martínez

Segundo semestre de Licenciatura en Enfermería

Evidencia de aprendizaje 7. Reporte  de la Valoración de Enfermería de paciente de práctica clínica

Nombre del estudiante ______________________________________________Fecha_____________

1.- En clase clínica se le asigna un paciente para desarrollo de Historia clínica y formato de valoración de patrones funcionales para entregar en NEXUS e impreso al docente.

Interrogación
Paciente femenina con las siglas MCT con edad de 40 años con la escolaridad hasta la secundaria, actualmente se encuentra viuda, reside en la calle 5 de Mayo, Colonia Nuevo San Rafael, Guadalupe.
Ingreso al hospital por un Tumor en el Encéfalo, refiriéndola al área de Cirugía General AC con 3 semanas de internamiento hasta la fecha.

Antecedentes Familiares
Con antecedentes familiares de diabéticos por parte de su madre.
Antecedentes Personales No Patologicos
En la parte de higiene, la paciente refiere que toma baños dos veces al día, lava 3 veces sus dientes y tiene por lo menos 1 cambio de ropa durante el día. Comenta que hasta la fecha no ha consumido una bebida alcohólica, ni consumido tabaco, ni otra sustancia. Tiene una alimentación variada de 2 comidas al día, con ingestión de líquidos azucaradas, hasta la fecha la paciente no ha sufrido ningún tipo de lesion o fractura de alguna parte de su cuepo y tiene por lo menos entres 5 a 7 horas del ciclo de sueño – vigilia.

Antecedentes Personales Patológicos
La paciente nos menciona que hace poco le acaban de diagnosticar Diabetes Mellitus Tipo 1, recibe chequeo por parte de un médico cada semana, la paciente debe de tomar insulina diariamente por medio de una inyección pequeña, hasta el momento tiene un control de su enfermedad cronica..

Antecedentes hospitalarios 
En los antecedentes hospitalario me menciono que ha tenido 2 transfusiones de sangre que, y  en cuanto a las hospitalizaciones también ha tenido varias y todas han sido en el hospital Universitario, por problemas de migraña o problemas de equilibrio.

Antecedentes Gineco – Obstétricos 
La paciente nos menciona que ha tenido 2 embarazos, uno por cesárea y uno por parto, no utiliza ningún método anticonceptivo.
Motivo de consulta
Acudió al hospital por una cirugía para extirpar el tumor del encéfalo

Principio de evolución y estado actual.
Al principio tuvo problemas con el equilibrio, debilidad de algunos músculos faciales, dolor de cabeza y Náuseas. En todo momento se muestra tranquila por su situación actual y la evolución tan rápida de su enfermedad. Refiere que desde su ingreso que ha tenido pocos dolores de cabeza o nauseas. Manifiesta verbalmente  estar bien a la evolución y desenlace de su enfermedad.

Tratamiento e indicaciones médicas actuales.
- Paracetamol 500mg Via Oral

- Insulina 4 Unidades Via Intramuscular

A la paciente se hicieron varios exámenes de laboratorio en los cuales salieron algunas anormalidades  y un examen de gabinete en el cual se tuvo un chequeo cardiovascular.

Electrocardiograma.

Gasometrías.

Química Qlinica

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