PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

I. VALORACION:

A) OBSERVACION:

Paciente mujer de 70 años Lotep, piel hidratada, alimentación por sonda panda, con vía permeable en miembro superior derecho, abdomen blando depresible con Dx. Fistula entero cutánea que drena secreción intestinal color amarillo oro, tiene una bolsa colectora y una bolsa en la fistula.

B) ENTREVISTA:

Tipo de entrevista - directa

Fuente: con el paciente, historia clínica, familiares.

1. PERFIL DEL PACIENTE:

Apellidos y nombres: Rosa Amelia Llanos Salazar edad: 70 años

Estado Civil: Viuda Grado de instrucción: primaria completa

Procedencia: Cajamarca raza: mestiza

Religión: cristiana ocupación: ama de casa

N° de hijos: 3 persona responsable: hija

2. PERFIL DE HOSPITALIZACIÓN:

• HOSPITAL: Hospital nacional arzobispo Loayza

• SERVICIO: cirugía 6.2

• FECHA DE INGRESO: 18/05/10

• ESTANCIA EN EL HOSPITAL: 43 días

• DIAGNOSTICO CLINICO: Fistula entero cutánea

• N° DE CAMA:50

• N° DE HISTORIA: 2532804

• PERSONA RESPONZABLE: Carranza Camino Karen

• FORMA DE INGRESO: Emergencia

C) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

1) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

a) Familiares:

Padres: sanos

Hermanos: sanos

2) ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Diagnostico actual:

Fistula entero cutánea

b) Enfermedades de la niñez:

 Varicela: si

 Sarampión: si

 Poliomilitis: niega

 Tos ferina: niega

 Tos convulsiva: niega

c) Enfermedades de la adultez:

 Hipertensión arterial: niega

 Fiebre tifoidea: niega

 Neumonía: niega

 HABITOS NORMALES:

 Alcohol: niega

 Tabaco: niega

 Droga: niega

D) EXAMENES CLINICOS:

Días de la semanas Funciones vitales

Presión arterial Respiración Pulso Temperatura Talla Peso

Martes 120/60 22 80 37.4 1.54 43

Miércoles 120/80 20 65 36.8 1.54 43

Jueves 130/40 18 80 37.2 1.54 43

E) EXAMENES FISICO:

TEGUMENTOS:

Piel: tibia – hidratada - elástica

Pelo y cuero cabelludo: en regular estado de higiene

Uñas: forma consistencia

CABEZA: normo céfalo

OJOS:

 Estructuras de ojos: Normal

 Aparato lagrimal: en buen estado (hidratado)

 Conducto auditivo: normal

 Otalgia: no

 Secreciones: ausentes

NARIZ Y SENOS:

 Nariz: desviación de tabique no

 Senos: dolor- sinusitis no

BOCA Y FARINGE:

 Mucosas: húmedas

 Encías: en buen estado

 Dientes: en buen estado

 Lengua: húmeda

CUELLO:

 Glándulas tiroides: normales

 Ganglios: normales

TORAX Y PULMONES:

 Percusión: matidez normal

 Auscultación: ruidos respiratorios ninguna

 Palpación: tumoraciones ninguna

CORAZÓN:

 Inspección y palpación: normal

 Auscultación: ruidos cardiacos no

 Simetría si

ABDOMEN:

 Inspección: distendido

 Palpación: doloroso

 Auscultación: ruidos intestinales

 Percusión: matidez

OSTEOARTICULAR:

 Tono muscular: disminuidos

 Amplitud de movimientos: disminuidos

 De ambulación: si, con ayuda del familiar

 Simetría: si

 Malformaciones: no

 Articulaciones: conservadas

SISTEMA NERVIOSO

ESTADO MENTAL Y EMOCIONAL

 Conducta y aspecto: normal

 Lenguaje: poco comunicativo

 Función intelectual: conservada

 Memoria: conservada

 Conocimientos: conservados

 Capacidad de decisión: normal.

F) EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Hemograma

 Hemoglobina

 Urocultivo

 Glucosa

 Ecografía abdomen superior

 Tem abdomen y pelvis

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

1. Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad de absorción de nutrientes debido a factores biológicos.

2. Riesgo de contraer infección r/c procedimientos invasivos.

3. Deterioro de la integridad cutánea r/c dolor por deficiencia de movimiento.

4. Alteración de descanso y sueño r/c el ambiente hospitalario.

III. PLANIFICACION:

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCION

FUNDAMENTO CIENTIFICO

RESULTADO ESPERADO

Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad de absorción de nutrientes debido a factores biológicos.

Riesgo de contraer infecciones nosocomiales r/c procedimientos invasivos.

Deterioro de la integridad cutánea r/c dolor por deficiencia de movimiento.

Alteración de descanso y sueño r/c el ambiente hospitalario.

...