Plan de Enfermería. Caso práctico

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Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Enfermería

Arica, Chile

Plan de Enfermería

Presentación de Paciente

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Presentación de Paciente

1. Datos del paciente

• Nombre: Jorge Rojas Alarcón
• Edad: 78 años
• Rut: 4.407.448-6
• Sexo:  Masculino
• Previción : Fonasa B
• Servicio: Medicina
• N°  de cama: 6093-1
• Fecha de ingreso: 27 de Junio de 2015
• Fuente de Información: El paciente, hoja de enfermería y ficha médica.

1. Antecedentes Personales

• Mórbidos:  HTA controlada, Mal de Diógenes.
• Quirúrgicos:  (-)
• Hábitos :

• Alcohol : (-)
• Tabaco : (-)
• Drogas : (-)

• Alergias: (-)

1. Motivo de Consulta: Compromiso de conciencia encontrado por familiar (sobrina) en su domicilio con relajación de esfínteres, no responde a estímulos.

• Tratamiento Médico a la fecha 1  de Julio de 2015

1. Examen Físico:

1. General: Se encuentra en posición decúbito supino, contenido por ambas extremidades superiores. El paciente presenta estado general malo, con estado de conciencia de sopor y condiciones higiénicas limpias. Se observa un paciente confuso en tiempo y espacio, y solo se logra comunicar cuando se le despierta, ya que la mayoría del tiempo se encuentra durmiendo. El intercambio de información con el personal de salud es casi nulo, ya que el paciente no aporta mucha información. Presenta una facsie de desorientación. Se logra identificar dificultad para deglutir los alimentos y liquidos. Piel y mucosas se encuentran deshidratas y pálidas. El paciente se encuentra postrado.

• Escala de Braden 14 puntos, Riesgo Moderado.
• Escala de Downton (Riesgo de Caídas), 8 puntos, Alto riesgo
• Escala de Barthel, 0 puntos, Dependiente.

Signos Vitales

• Frecuencia Cardiaca: 103 puls. por minuto. (Taquicárdico)
• Presión Arterial: 157/93 mmHg (Hipertenso Etapa I)
• Temperatura Axilar: 36,6° C (Afebril)
• Frecuencia Respiratoria: 21 resp. /min. (Normal)
• Saturación: 96%  (Normal)

1. Segmentario Cefalo-Caudal:

• Cabeza: No existen anomalías a la palpación. Cuero cabelludo, sucio, no hay presencia de lesiones ni de parásitos, pelo  canoso. Cara, simétrica, se observan leves lesiones y manchas. Movilidad de párpados y globos oculares armónicos, escleras blancas y limpias, pupilas isocóricas. Fosas nasales permeables. Boca, indemne, aunque no presenta buena higiene. Se observan perdidas de piezas dentales, se logran observar solo incisivos y canino inferior derecho. No usa protesis. Lengua presenta capa de sarro en superficie.

• Cuello: Puede realizar movimientos normales de flexión, extensión y rotación. Se palpa pulso carotideo, el cual está tiene un ritmo regular normal. A la palpación de búsqueda de ganglios es negativa.

• Tórax Anterior y Posterior: Simétrico durante la inspiración y espiración. No se observan cicatrices. En escapula derecha se observa escara.

• Abdomen: Presenta abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación con un EVA de 0,  no se observan lesiones.

• Extremidades Superiores: Simétricas, se encuentran contenidas a camilla. Presencia de llene ungueal menor a dos segundos. Presenta vía venosa periférica en antebrazo derecho, se encuentra permeable. Pulso radial 103 pulsaciones por minuto. En codo izquierdo se observan escaras.

• Extremidades Inferiores: Simétricas, con buena tonicidad muscular. Presenta escaras en trocánteres derecho e izquierdo, este último se encuentra necrótico. En sacra II también hay escaras.

• Genitales: No observados. Tiene instalado sonda vesical.

1. Diagnóstico Médico:  Compromiso de conciencia en estudio, deshidratación severa, hipernatremia.

1. Valoración por Patrones de Gordon:

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