¿Por qué la investigación de incidentes al interior de una organización no se realiza adecuadamente?

Método de los cinco por qué

Ariel Cortes Villalobos

Investigación de Prevención de Riesgos

Instituto IACC

12 Diciembre 2015

¿Por qué la investigación de incidentes al interior de una organización no se realiza adecuadamente?

Una causa raíz es la causa inicial de una cadena de causas que llevan a un efecto de interés. Generalmente, la causa raíz se usa para describir el lugar en la cadena de causas en donde se podría implementar una intervención para prevenir resultados no deseados.

Una de las actividades que deberían realizar y tal vez la más importante de las funciones de los Comités Paritarios y el departamento de prevención de riesgos, es realizar la investigación de los accidentes de trabajo en caso de que ocurriere uno, dado que es una obligación legal que encomienda la legislación chilena (D.S. 54, artículo  24).

Es claro que ante la investigación de un incidente, cualquiera sea este, las causas que se identifican o la causa que se logra identificar, siempre tendrá y tendrán una raíz.

El conflicto se crea cuando la investigación se desvía de los reales acontecimientos que forman parte de las causas que originan de alguna manera el incidente en cuestión. Al verse desviado, el real motivo que origino un incidente, no será revelado y, por lo demás, no se podrá corregir.

Un ejemplo claro, sería el de un trabajador que ha resbalado en un piso con aceite producto de una fuga existente en una cañería. Quien investigue dicho incidente, lo más probable es que se dirija directamente a la cañería como raíz del incidente en cuestión, pero sabemos que eso tiene un motivo el cual debe ser corregido y que lo más probable es que ese motivo tenga otro y así sucesivamente.

En lo personal considero, basado en el método de los cinco porqués,  que las investigaciones dentro de una organización no se realizan de manera adecuada porque de alguna manera, los resultados que se generan, no son los correctos en funcion de la raíz del incidente. Considero que se podría llegar a pensar que el prevencionista o el comité paritario, se conforman con lo más simple  y directo, sabiendo, en algunas oportunidades que las causas tienen una raíz totalmente distinta a la que se identifica en primera instancia. Por otra parte, quizás el seguir profundizando, logre descubrir que a la organización le falta invertir en seguridad, en mejoras estructurales quizás y, eso, no es conveniente para la gerencia o quizás el prevencionista piense que no será aceptado por quienes dirigen la empresa.

Ante estas situaciones, la investigación se desarrollaría en orígenes del incidente superficiales, lo que conllevara a que vuelva a suceder  y nos daremos cuenta de que la investigación realizada no tuvo fuerza en funcion de los resultados que debieron existir. Es por eso que el método de los cinco porqués es importante en su aplicación al momento de investigar una causa raíz  en un incidente, ya que nos llevara de todas formas al inicio real de este.

Al repetir ¿por qué? cinco veces, es posible identificar la causa real, ya que se puede obtener una mayor profundidad del problema, para descubrir así la causa y posteriormente enfocarnos en su solución.

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