Proceso De Atención De Enfermería A Paciente Con Cirrosis Hepatica

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- VALORACIÓN

A. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : C.R.R

Sexo : Masculino.

Edad : 85 años.

Estado Civil : Casado

Ocupación : Obrero

Procedencia : Trujillo.

Información dada por : Hijos

Institución : Hospital Regional Docente de Trujillo.

Servicio : Emergencia - Varones

Fecha de Hospitalización : 05/02/13

B. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

 DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Familiar refiere que adulto mayor ingresa a la emergencia por presentar 7 dias antes, dolor lumbar y sensación de alza térmica, disnea y edema de miembros inferiores a los que se le agrega tos y disnea paroxística nocturna. Al siguiente dia presenta disnea a pequeños esfuerzos y 3 dias antes de ingreso se agrega hemoptisis de volumen aproximado de 150 cc que mantiene hasta el dia de ingreso.

El día de la valoración la paciente se encuentra en ventilación mecánica: FiO2: 100%, Volumen corriente 480, FR: 16 por min., PEEP: 5; en reposo obligado, cama en ángulo de 60º, con sujeción física, con ECG de 5 pts. Al examen físico presenta piel y mucosas pálidas ++/+++; pupilas isocóricas 3mm, a la auscultación sonidos crepitantes, sibilantes y roncantes difuos en ACP. Abdomen blando, depresible; con pañal. Presenta sondaje vesical.

DX MÉDICO

 NAC

 Hemorragia Digestiva alta

 Insuficiencia Renal Aguda

 Cirrosis Hepática

 Acidosis Metabólica

INDICACIONES MÉDICAS

 Reposo en cama 60º.

 SOG a gravedad

 CFV c/h + BHE + diuresis horaria

 NaCl 9% a 25 gotas

 Dextrosa 5% + Octrotide 1gr a 15 gotas

 Omeprazol 40 mg c/12 h

 Codeina 60 mg ½ amp. EV c/8 h

 Acido tranexanico 1gr: ½ amp. EV c/6h

 Furosemida 20mg EV STAT y luego c/8h

 Ceftriaxona 2gr EV c/24 h

 Clindamicina 600mg EV c/8h

 Levofloxacino 500mg EV c/24 h

 Dextrosa 33% (5 amp) + Insulina Cristalina 10UI, pasar EV 30 min c/6h

 Bicarbonato de Sodio 8.4% (6 amp) EV STAT

 NaCl 9% 100cc + Gluconato de Calcio (1 amp) EV c/8h

 Nebulizacion 4 gotas Fenoterol + 3cc SF c/4h

 Fitomenadiona 10mg/ml EV STAT

EXÁMENES AUXILIARES:

 AGA:

- pH : 7.091 mmHg

- PCO2 : 28.8 mmHg

- PO2 : 80.2 mmHg

- SO2 : 90.3 %

- Hcto : 39

- Hb : 13

- pHTC : 7.104

- pCO2TC :27.6

- pO2TC :75.1

- Na : 138.2 mmol/L

- K : 6.91 mmo/L

- Cl : 108.8 mmol/L

- Ca : 0.94 mmol/L

- Glicemia : 138 mg/dl

- HCO3 : 8.9

 Examen de Orina

- Urea : 125.0 mg/dl

- Creatinina : 17.2 mg/dl

 Examen de Sangre

- Leucocitos : 14.800

- Plaquetas :448.000

 DOMINIO NUTRICIONAL/ METABÓLICO:

Tº= 36. 5ºc, P= 112 x’, PA = 91/60 mmHg, R=16 x’

Hijos refieren que paciente ingería 3 comidas al día las cuales eran de alimentos variados.

- Desayuno: quaker o avena con 3 panes

- Almuerzo: sopa de verduras, arroz, menestras o papas, carne de res, pollo o pescado.

- Cena: lo que queda del almuerzo, más una taza de té.

Actualmente paciente presenta piel y mucosas palidas ++/+++; mucosas hidratadas. Paciente en condición de NPO, se indica SOG a gravedad, pero al intentar se presenta sangrado por boca y nariz.

A la palpación abdomen blando depresible; ruidos intestinales presentes.

 DOMINIO ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:

ELIMINACIÓN INTESTINAL

La eliminación intestinal del paciente era una diaria, de color amarillo - marrón, de regular cantidad. Actualmente paciente realiza deposiciones en pañal.

ELIMINACIÓN VESICAL

La eliminación urinaria habitual del paciente es de 4-5 veces al día, de color amarillo claro. Actualmente presenta sonda Foley, con anuria (Orina Total en 24 horas: 20 cc), colúrica.

ELIMINACIÓN POR PIEL

Paciente por momentos diaforético. Se observa edema en miembros inferiores ++/+++ y superiores +/+++. No presenta cambio de la temperatura.

 DOMINIO ACTIVIDAD/ REPOSO:

Paciente con Ventilación Mecánica (Modo A/C), FiO2: 100%, Volumen corriente 480, FR: 16 por min., PEEP: 5; en posición decúbito, cama en ángulo de 60º, con sujeción física. A la auscultación, se evidencia sonidos sibilantes, crepitantes y roncantes difusos en ambos campos pulmonares. Se indica nebulización con 4 gotas de fenoterol + 4cc de SF.

Paciente totalmente dependiente baño, higiene y confort depende de los cuidados que le brinda el personal de salud.

 DOMINIO COGNITIVO / PERCEPTIVO:

Paciente adulto mayor se encuentra despierta, con hemiparesia del lado derecho, presenta una Escala de Coma de 5 puntos (Apertura Ocular: 01, Respuesta Verbal: 01, Respuesta motora: 03), pupilas isocóricas, (3mm), fotorreactivas.

 DOMINIO ROL / RELACIONES:

Paciente vive con esposa

Paciente con incapacidad para hablar, para comunicarse.

 DOMINIO AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO:

Familiar refiere que paciente era alegre y le gustaba permanecer en compañía de familia.

 DOMINIO AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ETRÉS:

Familiares permanecen con la paciente en todo momento; le hablan, colaboran con el baño.

 DOMINIO SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN:

Paciente adulto mayor de 85 años, vive con esposa. Presenta sonda Foley, eliminando orina colurica.

 DOMINIO SEGURIDAD PROTECCIÓN:

C. EXAMEN FÍSICO

Apariencia General: Varon, adulto mayor de estatura alta, aparentando la edad que tiene, de contextura obesa, permanece en cama.

Signos Vitales:

Tº= 36. 5ºC, P= 112 x’, PA = 91/60 mmHg, R=16 x’

Piel: Piel de color blanca, ligeramente pálida ++/+++, hidratada, normotérmica, de consistencia elástica. Presenta edema em miembros superiores e inferiores.

Cabeza: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del cabello, ausencia de parásitos, en regular estado de higiene, de color negro grueso.

Cara: Redondeada, volumen proporcional al cuerpo,

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