Proceso De Atención De Enfermería En Ginecologia

INTRODUCCION

En este trabajo encontraremos el objetivo y la metodología con la que se realizó este trabajo, además de la historia clínica, valoración de patrones, y exploración física de la paciente y en donde se señala el diagnostico.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: Es un enfoque deliberativo de resolución de problemas que requiere capacidad cognoscitiva, técnica e interpersonal, se dirige a satisfacer las necesidades del sistema cliente/familia.

OBJETIVO: Se le realizó una historia clínica junto con la valoración por patrones y exploración física con el objetivo de verificar si la paciente tiene alguna anomalía en su cuerpo que le esté truncando alguna de sus necesidades vitales en su vida cotidiana.

METODOLIGIA: Para la realización de este trabajo se han llevado a cabo los métodos de:

Inspección: Este método nos sirve para ver a la persona y poder valorarla, este método también nos dice si la persona es higiénica, si está completa, si es una persona la cual está en sus cinco sentidos entre otras cosas.

Palpitación: Este método se basa en el tacto, el cual no ayuda a sentir algunas zonas específicas del paciente como la turgencia, la textura se su piel, etc.

Percusión: Consiste en golpear la superficie corporal con un dedo para producir una vibración y por consiguiente, onda sonora, que se desplaza a través de los tejidos corporales

Auscultación: Este método nos dice si hay algún sonido extraño o fuera de lo normal lo usamos para escuchar los latidos del corazón, la respiración, la presión arterial entre otras y muchas cosas

Sin olvidar también que para la realización de las historia clínicas requerimos de materiales importantes como:

• Estetoscopio

• Baumanometro

• Expediente metálico

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE

1. SEXO: Mujer

2. EDAD: 33 años (4 marzo de 1982)

3. POBLACIÓN: Sabinas Hidalgo, Nuevo León

4. ESTADO CIVIL: Casada

5. ACOMPAÑADO POR: Su marido

6. VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo

7. ALERGIAS: No hace referencia a alergias conocidas.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela era sordomuda.

9. TRANSFUSIONES RECIENTES: No

10. ENFERMEDADES GENERALES: No

11. INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesárea anterior.

12. CONDUCTAS ADICTIVAS: No

13. MENARQUÍA: A los 11 años

14. GRUPO SANGUÍNEO: A Rh negativo

15. TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.

• HISTORIA CLINICA

La paciente, mujer de 33 años, procedente de aquí de Sabinas Hidalgo, gestante a término que ingresa a la unidad del Hospital Virginia Ayala de Garza. Después de ser pasada a partos a las 01:10 AM por la presencia de contracciones cada 5 minutos. La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha sufrido un parto espontáneo con amniorresis artificial y presentación cefálica, en el que se ha debido utilizar el instrumental de las espátulas para la extracción debido a sufrir un expulsivo prolongado. La paciente ha dado a luz una niña.

• PARTO

CLASE: Espátulas por expulsivo prolongado.

DÍA: 4-10-2012 04:30

SEMANAS: 39 semanas y dos días

AMNIORRESIS: Artificial. Líquido claro y color normal

DURACIÓN DILATACIÓN: 6 h y 30´

DURACIÓN TOTAL: 7 h y 40'

ANESTESIA: Epidural

DESGARRO: Periné

TAPONAMIENTO: Vaginal

PÉRDIDA DE SANGRE: Normal

LESIONES PARTES BLANDAS: Episiotomía

PLACENTA: Redonda 650 kgr

RECIEN NACIDO

SEXO: Mujer

REANIMACIÓN: Superficial

PESO: 2800

TALLA: 48 cm

PERÍMETRO CRANEAL: 34 cm

PERÍMETRO TORÁFICO: 32 cm

GRUPO SANGUÍNEO: A Rh positivo

TEST DE APGAR: 9 (1 minuto) 10 (5 y 10 minutos).

CORDÓN: Tres vasos y tamaño normal

PATRONES FUNCIONALES

Patrón Percepción Y Control De La Salud: la paciente refiere cuidar su salud, menciona que su esquema de vacunación se encuentra completo.

Patrón De Alimentación: la considera buena, menciona que consume frutas y verduras, consume de 1 a 2 litros de agua al día. Por las mañanas no consume alimentos menciona que le produce nauseas.

Patrón De Eliminación: refiere que su micción es de 4-6 veces al día, el color de su orina es amarillo oro, poca cantidad, sin dificultad. El paciente defeca 1 vez al día, sus heces son color arcilla, blandas, sin dificultad al evacuar, no refiere problemas de estreñimiento.

Patrón Actividad Y Ejercicio: menciona no realizar ningún tipo de ejercicio durante su embarazo, realiza ejercicio solo cuando va a la tienda de unos 15 minutos aproximadamente, sus actividades son ver telenovelas, el hogar.

Patrón De Descanso-Sueño: menciona que el normalmente duerme 6 horas, al dormir todas las posturas le eran incomodas por el embarazo.

Patrón Auto Percepción-Auto concepto: Menciona que es joven, piensa que es odiosa, se describe como un persona cariñosa amorosa, morena, sus cualidades dice que es la cocina, y que ya ansiaba

...