¿Qué Es El Melanoma?

El melanoma es una forma de cáncer que empieza en los melanocitos (células que elaboran el pigmento melanina), que puede empezar como un lunar (melanoma cutáneo), o también en otros tejidos pigmentados como en el ojo o en los intestinos,es una enfermedad que presenta una elevada mortalidad. Sin embargo, cuando se diagnostica a tiempo es totalmente curable. La incidencia de melanoma está aumentando constantemente. Los signos clínicos más importantes incluyen la aparición de una lesión o cambio pigmentario recién adquirido en un uno preexistente. El melanoma se ha clasificado en subtipos que incluyen melanoma in situ, melanoma léntigo maligno, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral, melanoma desmoplásico, melanoma de extensión superficial, y melanomas de las mucosas. Aunque éstos se superponen, hay rasgos clínicos característicos de cada uno, que son generalmente reconocibles. La evaluación de lesiones pigmentadas requiere correlación de los hallazgos clínicos con factores de riesgo, antecedentes familiares y la histología. Un representante de la biopsia de la piel se debe realizar en cualquier lesión sospechosa de ser MM, incluso si la posibilidad es remota 5, 11.

Este tipo de cáncer ocurre en el 5% de los hombres y el 4% de las mujeres en el mundo occidental. En el estadio IV de la enfermedad, cuando los pacientes sufren de tumores recurrentes inoperables y metástasis regionales y distantes, las estrategias terapéuticas incluyen la quimioterapia sistémica y quimioinmunoterapia. El interferón-alfa y moduladores inmunes tales como la interleuquina 2 (IL-2) y anti-CTLA-4 (linfocitos T citotóxicos antígeno-4) han demostrado tener un beneficio clínico significativo en los pacientes en algunos estudios prospectivos aleatorizados 13. Los pacientes con la enfermedad avanzada tienen un mal pronóstico, con una media de supervivencia que oscila entre 3 y 11 meses.

La exposición a la radiación ultravioleta (UV) en la luz del sol es la causa principal de la mayoría melanomas. La exposición al sol durante la infancia parece estar asociada con un mayor riesgo relativo del melanoma que en la exposición al sol en las edades avanzadas. Las longitudes de onda UV de la luz solar que causa el melanoma no son conocidos, sólo unos pocos estudios sobre modelos animales relevantes han sido llevados a cabo.

El objetivo de esta revisión es mostrar algunos aspectos importantes en el melanoma, así como también se resaltará de manera breve los blancos de la inmunoterapia en este tipo de cáncer.

1.- Consideraciones generales

La piel

La piel es el órgano más grande del cuerpo cuya rol principal es la de protegernos de la temperatura, del sol y de las infecciones. La piel recoge las sensaciones de temperatura, el tacto y el dolor.

Las características de la piel (es decir, el grosor, el color, la textura) no son uniformes en todo el cuerpo. Por ejemplo, la cabeza presenta más folículos pilosos que cualquier otra parte, mientras que las plantas de los pies no tienen ninguno. Además, la piel de la planta de los pies y de la palma de las manos es más gruesa.

Tiene varias capas; una capa externa llamada epidermis, otra más interna denominada dermis y debajo de esta última la hipodermis.

La capa más externa, epidermis, está en continua descamación porque sus células (queratinocitos) se dividen y reemplazan continuamente. Por debajo de estos hay otra clase de células llamados melanocitos. Los melanocitos se encuentran en la parte más inferior de la epidermis. Producen melanina que es el pigmento que da color a la piel.

Cuando recibimos los rayos solares, los melanocitos producen más pigmento, con lo cual la piel se broncea y se oscurece.

Figura 1-1 Ubicación de un melanocito, indicando presencia de melanina.

Tumores que se originan en los melanocitos

*Un lunar (nevus) es un tumor benigno de la piel que se desarrolla a partir de los melanocitos. Casi todos los lunares

(nevos) son inofensivos, pero tener algunos tipos puede aumentar su riesgo de melanoma.

*Spitz nevus es un tipo de tumor de la piel que a veces se parece al melanoma. Estos tumores son generalmente benignos y no se diseminan.

2.- ¿Qué es el melanoma?

Melanoma es el nombre genérico de los tumores melánicos o pigmentados. A pesar de que la mayoría de los melanomas se originan en la piel, por ejemplo en el tronco o en las extremidades, también pueden aparecer en otras superficies del cuerpo (como la mucosa de la boca, del recto o de la vagina, o la capa coroides del interior de nuestros ojos). Cuando el melanoma comienza en la piel, la enfermedad se denomina melanoma cutáneo.

Figura 2-1 Alteración de la piel por la presencia de melanoma.

El melanoma es menos común, pero es el más grave que otros tipos de cáncer de piel. Los melanomas suelen ser de color marrón o negro, pero incluso pueden aparecer de color rosa, beige o blanco.

3.- Tipos de melanoma

Los tipos se basan en rasgos clínicos y anatomopatológicos por el patrón de crecimiento.

Melanoma de extensión superficial

Constituye el tipo más frecuente en personas de raza blanca. Se produce en cualquier punto de la piel, pero suele verse en espalda y miembros inferiores en mujeres, y en tronco en hombres. La edad de aparición es de los 30 a los 50 años. Generalmente es plano e irregular en forma y color, con sombras variables de negro y marrón.

Léntigo maligno melanoma

Es un tipo de melanoma in situ. Se desarrolla principalmente en personas de mediana edad y de edad avanzada en las áreas de la piel crónicamente expuestas a la luz solar, las áreas de piel anormal generalmente son grandes, planas y de color marrón con áreas de color café 10. Avanza a su forma invasiva, melanoma léntigo maligno, en 5% a 50% de los casos. El diagnóstico y tratamiento precoz es necesario para lograr una cura. El tratamiento de elección para el lentigo maligno es la cirugía 9. Cuando la cirugía no es posible, otras alternativas están disponibles, aunque los resultados y las tasas de recurrencia son variables 6, 7. La evaluación histológica de este tipo de melanoma, puede ser difícil debido a los melanocitos atípicos generalizadas que están presentes en el fondo de los daños del sol de larga data. La recurrencia después de las terapias estándar es común 8.

Melanoma lentiginoso acro (MLA)

Es la forma menos común de melanoma. Generalmente ocurre en las palmas de las manos, las plantas de los pies o por debajo de las uñas y es más común en las personas de raza negra.

Melanoma nodular

Es el segundo tipo más frecuente, y es más agresivo. Aparece habitualmente en el tronco, cabeza o cuello, en torno a los 50-60 años. Generalmente empieza como un área elevada de color azul-negro oscuro o rojo-azulado, aunque algunos no tienen ningún color 4.

4.- Fases del melanoma

Hay dos fases en el desarrollo del tumor, una horizontal que afecta a la capa externa (epidermis) sin invadir las capas más profundas. Esta fase se observa en: melanoma de extensión superficial, léntigo maligno melanoma, y melanoma lentiginoso acro. La segunda fase, denominada fase de crecimiento vertical, afecta los tejidos profundos, por ejemplo el melanoma nodular.

Estadio 0

Las células anormales se encuentran solamente en la capa externa de la piel sin invadir los tejidos más profundos. La tasa de supervivencia a 5 años es del 97%.

Estadio I

El cáncer se encuentra en la epidermis (capa más externa de la piel) o en el inicio de la dermis que se halla debajo de la epidermis. No hay afectación de los ganglios linfáticos. El grosor del tumor es menor a 1-2 milímetros. La tasa de supervivencia a 5 años es del 90-95%.

Estadio II

El cáncer afecta a la dermis, pero no más allá de ésta ni a los ganglios linfáticos. El grosor está entre 2 mm a 4 mm. La tasa de supervivencia a 5 años es del 45-85%.

Estadio III

Cualquiera de las situaciones siguientes:

El tumor es mayor de 4 mm de espesor.

El tumor afecta a los tejidos situados debajo de la piel.

Presencia de tumores satélites alrededor de la lesión principal.

Afectación de ganglios linfáticos cerca de la lesión principal.

La tasa de supervivencia a 5 años es del 45%.

Estadio IV

El tumor afecta a ganglios linfáticos alejados del tumor original o a órganos. La tasa de supervivencia a 5 años es del 10%.

Con frecuencia se utilizan las clasificaciones de Breslow y Clark para determinar el grado de extensión del melanoma. El microestadio del melanoma maligno se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical de la lesión en milímetros (clasificación de Breslow) o por el grado anatómico de la infiltración local (clasificación de Clark). El estadio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor y predice con mayor precisión el comportamiento posterior del melanoma maligno en lesiones mayores de 1,5 mm de grosor y este deberá ser siempre informado. Para lograr exactitud en la clasificación del microestadío del tumor primario se requiere que un patólogo con experiencia haga una evaluación histológica concienzuda del espécimen en su

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