Retina 4: Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o senil ¿Qué es la DMAE?

Retina 4: Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o senil

¿Qué es la DMAE?

Es una enfermedad de causa aún desconocida, se debe a un proceso degenerativo del epitelio pigmentario de la retina, de la membrana de Bruch y la ¿. Es considerada actualmente en países occidentales como la causa más importante de ceguera legal (AV<0.001 en Chile) en personas mayores de 65 años.

Es una afección que compromete la región macular de personas mayores de 55 años produciendo una pérdida de visión central, esta alteración genera la pérdida visual en mayor o menor grado acompañado de: alteraciones anatómicas, patológicas como drusas o atrofias de EPR o bien alteraciones asociadas a la neovascularización coroidea (esta está asociada a la central serosa por aumento de la permeabilidad y de la presión hidrostática de los vasos de la coriocapilar). Acá también vamos a tener compromiso de la coroides con la presencia de una posible neovascularización.

Se estima aproximadamente que está presente entre un 2-10% de la población mayor de 50 años. Esto va variar dependiendo de muchas cosas por ejemplo:

• de la definición que se utilize para la enfermedad, puede que en algunos casos utilizen solo la DMAE y en otros utilizen la MAE
•  la zona geográfica donde se realizó el estudio porque también tiene incidencia la raza
• Edad de la población estudiada

En países desarrollados como EEUU la forma intermedia de esta patología está presente en 7 millones de habitantes y la forma avanzada en 1.5 millones, por ende si forma parte importante dentro de las patologías visuales de la población desarrollada porque nuestra población ha ido envejeciendo, si bien antes nosotros vivíamos menos habían muchas patologías que no alcanzaban a manifestarse, hoy día sí, y no sólo por edad es uno de los factores de riesgo sino también por la exposición a distintos factores que pueden degenerar la retina sin haber tenido antes estudios de este tipo de patologías en la población.

La forma neovascular de esta patología afecta al 80% de los individuos diagnosticados, es decir generalmente pasa a ser una patología neovascular. Dentro de la DMAE tenemos distintas clasificaciones como categorizaciones:

1. Retina sin alteración patológica, sin drusa, alteraciones pigmentarias, ningún cambio aparente asociado al envejecimiento de la persona.
2. Cambios normales asociados al envejecimiento que podemos hablar de las drupas o drupiolas (son muy pequeñas para ser llamadas drusas, diámetro <63um).No es aun patalogico como para decir que estamos frente a una DMAE, tampoco hay alterciones pigmentarias.
3. DMAE precoz: diámetro de drusas >63 um y menor a 125, el médico puede hacer un diagnostico de una DMAE precoz pero que todavía no tiene alteraciones pigmentarias
4. DMAE intermedia: diámetro de drusas > 125 um y/o cualquier anomalía pigmentada en el fondo de ojo.
5. DMAE tardía: sigue avanzando nos encontramos con una DMAE neovascular o cualquier atrofia geográfica de la retina

Vamos a empezar a estratificar esta patología:

DMAE precoz: Presencia de al menos 1 drusa > 60 um, algunas pueden confluir para formar drusas blandas que son pequeños desprendimientos del EP, cúmulos de pigmentos, pequeñas áreas de atrofias del EP. Al estudiarla con pruebas psicofísicas van a revelar una pérdida leve de AV pero con un tiempo de recuperación macular prolongado, por ende vamos a ver que les va a costar acostumbrarse a la oscuridad, hay perdida de sensibilidad al contraste, disminución de sensibilidad de campo central, y también alteración de colores en algunos casos. Hay DMAE precoz de alto riesgo donde hay múltiples drusas blandas, con al menos 64 um de tamaño y va haber acúmulos de pigmentos significativo. Esta DMAE de alto riesgo tiene distintos factores que la puede provocar: el desarrollo de una membrana neovascular , que existan más de 5 drusas en la mácula, 1 o más drusas > 63 um y que tengan áreas focales de pigmentación y estén asociadas a la HTA. Por ende generalmente las personas con DMAE precoz el riesgo de 5 años de tenerla es que pasemos a una neovascularizacion, al presentar 1 factor de riesgo es el 25 %, 3 factores de riesgo 53% y con 4 factores es un 87%.

Si estamos ante una DMAE avanzada, ya vamos a estar en una fase exudativa, por ende vamos a tener desprendimiento de EP, donde van a estar desunidas estas pequeñas partes del EP en OCT se ve como un globito, se va a separar de la membrana d Bruch y este espacio se puede rellenar por lipofusina o líquido similar al plasma. La neovascularizacion (NV) coroidea va a ser el crecimiento de estos vasos dentro de los intersticios de la membrana de Bruch y van a pasar por debajo del EP y  se van a generar estas nuevas NV. Además podemos encontrarnos con una atrofia geográfica  y es que obviamente es una enfermedad lentamente progresiva caracterizada por áreas destonadas de atrofias EP y corioriocapilar subyacente, es decir el la coriocapilar como el EP van a estar atrofiados y van haber evidencias de drusas y cumulo de pigmentos. Este estadio tiene un compromiso visual mayor.

Fisiopatología de la DMAE

Se desconoce en realidad si el estímulo al crecimiento de una NV consiste en la hipoxia o isquemia del EP suprayacente y de los segmentos externos de los FR, es decir, se cree pero no se tiene certeza de que hipoxia del sector del EP y de los segmentos externos de los FR estén asociados a que estén por orden por abajo se dé cuenta que este sector este hipoxico y empiece a tratar de apoyar la parte nutricional, una vez que le falte oxígeno empiezan a crecer estos neovasos, esta es una de las teorías.

Factores de Riesgo asociados a DMAE

1. Historia familiar genética[pic 1][pic 2]
2. Consumo de tabaco
3. Raza, HTA, Enfermedades cardiacas, ingesta baja de algunos antioxidantes, y la exposición a los rayos UV (En algunos estudios si y otros no)

Etiología

Se desconoce, pero existe una estrecha relación con la edad del paciente. El compromiso de un globo ocular puede también implicar el riesgo de la afección contralateral, la raza blanca es la más frecuente, la historia familiar asociada y es más común en mujeres porque también se asocia a una alteración hormonal o a un déficit después de la menopausia.

Para clasificar la DMAE existen diferentes estudios ( Sistema de Winsconsin, la clasificación internacional, AREDS* es la que más se utiliza. Todas ellas coinciden que se deben diferenciar entre estadios iniciales y avanzados. En los estadios iniciales en algunos casos se habla de la MAE, que es una maculopatía asociada a la edad, pero todavía no se habla de una DEGENERACION macular. Entonces porque hablamos de una MAE, porque empezamos a encontrar presencia de drusas pero de tamaño muy pequeño entonces tienen otro nombre que son las drupas o drupiolas. Ya en estadios avanzados vamos a encontrarnos con una forma atrófica o NV exudativa.

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