Rinofima

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA DE MEDICINA HUMANA

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MONOGRAFÍA

Curso: Patología del Oído, Nariz y Laringe

Docente: Dr. Luis Guillermo Peralta Valderrama

Autor: Samuel Dávila Pinedo

Fecha: 08 – 07 – 18

LIMA - PERU

RINOFIMA

Paciente varón de 62 años de edad que presenta una historia de agrandamiento nasal progresivo con hinchazón nasal intermitente y drenaje de material maloliente.

HPI: Indica lo que harías:

• Obtener una historia clínica detallada empezando con el problema actual.

¿Qué datos adicionales buscarías? Indica lo que preguntarías:

• ¿Cuánto duran los síntomas?
• ¿Está asociado a dolor?
• ¿Tiene historial de exposición al sol?
• ¿Tiene historia previa de neoplasias de piel?
• ¿Tiene historial de enfermedades dermatológicas?
• ¿Usa productos cosméticos faciales?

El afirma que esta condición ha progresado lentamente en el transcurso de los últimos 2 años. Aunque los cambios de su nariz externa no han sido cómodos, tampoco han sido particularmente dolorosos. Declara que ha tenido una exposición moderada a la luz solar, pero tiene cuidado de usar protección solar para su rosácea. No ha tenido otras afecciones dermatológicas y niega una historia previa de cáncer. Aparte de protección solar, no usa productos cosméticos.

• Antecedentes médicos: HTA, hiperlipidemia, rosácea
• Alergias: Penicilina
• Medicación: Captopril, Lipitor, Retin – A
• Antecedentes familiares: Enfermedad arterial coronaria
• Antecedentes generales: Historial de fumador 1 ppd/20 años, dejó de fumar hace 15 años, uso ocasional de alcohol (2 bebidas/semana), retirado del servicio militar.

¿Qué buscarías en el examen físico? Declara lo que harías:

• Realizar un examen físico completo de cabeza y cuello.

Examen físico:

Se realiza un examen físico completo de cabeza y cuello. El examen nasal revela una dilatación tuberosa de la mitad inferior de la nariz. La piel esta engrosada irregularmente, y los folículos son prominentes con un sebo maloliente. Telangiectasias están presentes en el dorso nasal y en las mejillas mediales. La endoscopia intranasal revela un revestimiento de la mucosa nasal sin evidencia de inflamación o infección. Hay un colapso parcial de las válvulas nasales externas secundariamente al peso de los tejidos hipertróficos suprayacentes.

¿Cuáles son tus diagnósticos diferenciales?

• Rinofima
• Rosácea
• Neoplasia (incluido carcinoma de células basales, SCC, etc)
• Celulitis

Diagnóstico:

Esta es una presentación clásica de Rinofima, especialmente a la luz de los pacientes con antecedentes de rosácea.

Rinofima es la última etapa de la rosácea, que afecta predominantemente a pacientes masculinos en la quinta y séptima décadas de vida. La mayoría de los pacientes con rosácea no progresan a Rinofima; sin embargo, los pacientes que progresan desarrollan un sobrecrecimiento grueso y bulboso de glándulas sebáceas y tejido conectivo hiperplásico.

La nariz se agranda e hipervasculariza, causando desfiguración severa y ocasionalmente obstrucción de la vía aérea nasal.

Históricamente, la Rinofima se ha asociado con el alcoholismo; sin embargo, esta asociación no es encontrada. Se han propuesto varios factores de incitación para la Rinofima, que incluyen deficiencias vitamínicas, infección, invasión del ácaro folicular Demadex folliculorum, estrés y hormonas androgénicas. La única asociación etiológica confirmada es con la rosácea.

La progresión de la enfermedad sigue un curso predecible. Al principio del proceso de la enfermedad, hay un aumento del tamaño y número de glándulas sebáceas con hipervascularidad. Más tarde, hay dilatación del conducto y formación de quistes con eventual proliferación de tejido fibroso, que muestra la aparición de nodularidad.

La regresión espontánea de Rinofima es rara. La terapia médica generalmente solo se realiza junto con la resección quirúrgica. Se pueden usar antibióticos orales (metronidazol, tetraciclina, minociclina, doxiciclina, eritromicina, ampicilina) combinados con metronidazol tópico o sulfacetamida sódica de 2 a 3 semanas antes de la cirugía para eliminar cualquier infección focal. Adicionalmente, abstenerse de consumir alcohol, evitar el estrés, el pretratamiento con esteroides e isotretinoína se han recomendado para reducir el eritema y el volumen de tejido sebáceo. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento aceptado para el Rinofima establecido y ofrece la única posibilidad de curación.

¿Qué va a hacer después?

• El paciente debe ser informado sobre el diagnóstico la etiología, la historia natural del proceso de la enfermedad y las opciones de tratamiento.
• Aconseje al paciente que realice un tratamiento quirúrgico debido a la desfiguración cosmética, la obstrucción nasal de las vías respiratorias y el potencial de carcinoma oculto.

La coincidencia de células basales y con menor frecuencia SCC está bien establecida; sin embargo, la verdadera incidencia es variable. La mayoría de los estudios previos son pequeños y carecen de significación estadística. La incidencia reportada en la literatura de carcinoma simultaneo en el contexto de Rinofima varía entre 3 – 30%. El carcinoma de células basales es la neoplasia maligna más común que se encuentra en el entorno de Rinofima.

¿Cuáles son las diferentes técnicas quirúrgicas?

• Criocirugía: Las glándulas sebáceas son fácilmente destruidas por la baja temperatura, que forma la base teórica de la crioterapia. Este procedimiento generalmente lo llevan a cabo los dermatólogos e implica el uso de una pistola de pulverización de nitrógeno líquido, con el Rinofima tratado con 2 ciclos de congelación-descongelación. Esta técnica ha demostrado que reduce la mayor parte del Rinofima. Las áreas resistentes se retiran de manera similar. Las ventajas de esta técnica incluyen su facilidad de uso, incomodidad mínima, hemostasia y bajo costo. Las desventajas incluyen su naturaleza imprecisa, incapacidad de contorno e hipopigmentación.
• Dermoabrasión: La dermoabrasión generalmente se usa como un adyuvante de otros métodos. Su uso principal es para contornear el perfil nasal. Las ventajas incluyen bajo costo y su capacidad de contorno. Las desventajas incluyen la profundidad imprecisa de la destrucción del tejido secundaria a la hemorragia que se produce con esta técnica. La hemostasia puede requerir el uso adicional de un electrocauterio, anestesia local con epinefrina, remojo de epinefrina, presión manual o sellador de fibrina humana.
• Cuchillo de afeitar: El cuchillo de afeitar permite la precisión del bisturí convencional con hemostasia mejorada. Sus desventajas incluyen la coagulación de la epidermis adyacente si se deja en contacto con el tejido demasiado largo y la incomodidad del cordón.
• Bisturí armónico: El bisturí armónico proporciona una cuchilla quirúrgica afilada con vibración ultrasónica longitudinal de 50,000 Hz que permite la escisión del tejido rinofimatoso con hemostasia simultánea con una zona más pequeña de lesión térmica que el láser de CO2 o el electrocauterio. Sus desventajas incluyen su alto costo.
• Electrocauterio: Esta técnica emplea la unidad electroquirúrgica bipolar con el accesorio de lazo. El modo de corte se establece a potencia máxima y el tejido se elimina en capas delgadas. Sus ventajas incluyen menos sangrado; sin embargo, tiene un alto potencial de daño al cartílago subyacente, es impreciso y el tejido se vuelve a epitelizar lentamente.
• Escisión de bisturí: La escisión con cuchilla fría permite la extracción precisa del tejido con preservación del fondo de la glándula sebácea que permite la reepitelización espontánea. Sus ventajas incluyen una excelente cicatrización de heridas sin lesión tisular adyacente; sin embargo, la obtención de hemostasia puede requerir técnicas de adyuvantes.
• Láser de CO2: La técnica común de uso de láser de CO2 implica la resección del exceso de tejido con el tamaño de punto de corte de 0,2 mm seguido de un desenfoque del haz de láser; esculpir y hemostasia se logra. La profundidad de vaporización es 0.1 mm. Sus desventajas incluyen daño térmico al tejido circundante, tiempo, gasto, sangrado y entrenamiento del operador.
• Argón laser: La base del láser de argón es que proporciona coagulación selectiva de capilares secundarios a su absorción del espectro azul-verde 488-514.5 nm de oxihemoglobina. También desvía la contracción de la coagulación del tejido conectivo hipertrófico. Sus ventajas incluyen ausencia de sangrado, mínima incomodidad para el paciente, trauma mínimo en el tejido subyacente y facilidad de operación. Sus desventajas incluyen el costo, la necesidad de más de un tratamiento y una efectividad deficiente para lesiones grandes y profundas.

Antes de la terapia quirúrgica, se debe aconsejar al paciente que admita la exposición al sol, aplique crema solar diariamente con protección UVA y UVB, y comience el tratamiento tópico con crema de metronidazol y tratamiento oral con metronidazol o tetraciclina por lo menos 3 semanas antes de la cirugía. Si se le hubiera administrado isotretinoína por vía oral para el tratamiento de la rosácea, el tratamiento quirúrgico se debe retrasar durante al menos 1 año debido a su propensión a alterar la reepitelización. La tretinoína tópica no es una contraindicación para la cirugía; sin embargo, debe detenerse al menos 3-4 semanas antes de la operación. Se deben obtener estudios de laboratorio de rutina, un CXR y un ECG.

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