SEMIOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y FISIOPATOLOGÍA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO[pic 1][pic 2]

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

SEMIOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y FISIOPATOLOGÍA II

NOMBRE: Vnaesa Sanguil

CURSO: 7° “B”

FECHA: 18/04/19

DOCENTE: Dr. Esp. Mario Lopez

HISTORIA CLÍNICA N° 2

• DATOS DE AFILIACIÓN

Paciente Padilla Mise Anthony Ismael, de 2 años, masculino, soltero, mestizo, nacido en  Ambato  el 06 de Julio del 2016, reside en Salcedo católico, ORh+, lateralidad diestra, en caso de emergencia llamar a Jessica Mise (madre)

HISTORIA PASADA

HÁBITOS:

• Alimentación: 5 veces al día. Balanceada
• Micción: 4 veces al día.
• Defecación: 1 veces al día.
• Actividad física: -
• Medicamentos: No refiere.
• Alcohol: -
• Tabaco: -
• Otras sustancias: -.
• Sueño: 8-9 horas diarias.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Antecedentes clínicos: No refiere.
• Antecedentes quirúrgicos: No refiere
• Antecedentes alérgicos: No refiere.

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo de alto riego amenaza de aborto a las 27 semanas G: 1 A: 0 P: 0   C: 1

Embarazo no planeado, controles prenatales 9, ecografías 9 con reporte verbal normal

En el embarazo toma hierro, ácido fólico, una dosis detoxicoide texánico

ANTECEDENTES NATALES

Producto de primera gesta, nacido a las 38.3 semanas, parto cervico-uterino

Antropometría no refiere, Apgar 8-9 llanto inmediato

ANTECEDENTES POS NATALES

Seno materno exclusivo hasta los 6 meses, posterior alimentada con fórmula

 Carnet de vacunas completo hasta la edad.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Abuela Materna: HTA

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

Paciente vive en casa propia, junto con madre y padre. La vivienda es de ladrillo, consta de 4 habitaciones, cuenta con todos los servicios básicos y no conviven con mascotas. El ingreso económico estable, describe buenas relaciones familiares.

Fuente de Información Jessica Mise (madre) 

MOTIVO DE CONSULTA: dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre de paciente refiere que hace 3 días como fecha real y aparente presenta dificultad respiratoria la cual aumenta la intensidad, acompañado de tos perruna con espectoración emetizante, fiebre de 37.5 y malestar general, teniendo como causa aparente el cambio climático, el paciente es llevado a médico particular donde se le indica amoxicilina + ibuprofeno sin que los síntomas cedan, motivo por el cual es llevado a una casa de salud en Salcedo donde se le realiza nebulizaciones sin que la sintomatología mejore motivo por el cual es transferido al servicio de emergencia de esta casa de salud a su ingreso presenta estridor inspiratorio en reposo que empeora en la noche, escala de WESTLEY  de 7 puntos, saturación de oxigeno de 98% con FIO2 de 24% por lo cual se lo cataloga como CRUP grave luego del tratamiento el paciente mejora parcialmente pero el estridor se mantiene motivo por el cual es ingresado a la unidad de cuidados intensivos.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS: Sin patología aparente.

EXAMEN FÍSICO:                                        

SIGNOS VITALES:

• Tensión Arterial: 100/70 mmHg. 
• Frecuencia cardíaca:  92 lpm
• Frecuencia respiratoria: 30 rpm
• Saturación de oxígeno: 90% con cánula de oxígeno a 2 Lt/min
• Temperatura:  36,8°C
• Escala Glasgow: 15
• Talla: 85 cm
• Peso: 13 Kg
• IMC: 18 (bajo peso)

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente vigil, irritado, de llanto fácil, de cubito dorsol, constitución atlética, facie angustiado piel hidratada elasticidad conservada, sin presencia de lesiones cutáneas. Mucosas semihúmedas.

CABEZA: Normocéfalica, simétrica, cabello negro con implantación convexa, sin presencia de cicatrices, tumores o nodulaciones.

OJOS: Implantación normal de cejas y pestañas, ojos simétricos, iris café, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación. Esclera y córnea normales.

NARÍZ: Implantación normal de pirámide nasal, mucosa húmeda, sin presencia de secreciones ni trastornos de olfacción. Aleteo nasal. Puntos dolorosos en senos paranasales negativos.

OIDOS: Simétricos, implantación normal. Ganglios periauriculares no palpables y no dolorosos.

BOCA: Labios medianos, dentadura completa, simétrica, mucosa bucal semihúmeda y hidratada. Paladar y lengua conservados. Amígdalas eritematosas .

CUELLO: Movimientos conservados, ganglios no palpables y no dolorosos. Tiroides no visibles y no palpable. Pulso carotideo normal.

FARINGE Y LARINGE: eritematosa

TÓRAX RESPIRATORIO: Caja torácica simétrica, sin presencia de lesiones. Respiración con retracción costal. Expansibilidad y elasticidad disminuidos. Murmullo vesicular disminuido, presencia de estridor respiratorio.  

TÓRAX CARDÍACO: Caja torácica normal sin presencia de ingurgitaciones, eretismo o danza arterial. Latido apexiano identificado. Matidez cardiaca perceptible en la percusión. Auscultación de ruidos cardíacos R1 y R2 con un ritmo, frecuencia e intensidad normales.

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